В В Е Д Е Н И Е

В 80-х годах ХХ человечество разделилось на две части - инфицированные ВИЧ и те, кто еще не инфицирован этим вирусом. И это определяет актуальность проблемы.

История СПИДа или ВИЧ-инфекции официально началась в 1981 году, когда сотрудниками Центра по контролю за заболеваниями в штате Атланта (США) была опубликована статья, посвященная чрезвычайно редкому сочетанию пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши у 5 молодых мужчин-гомосексуалистов. Особенностью заболевания было то, что в обычных условиях, при нормально функционирующей иммунной системе пневмоциста не вызывает злокачественно протекающего заболевания со смертельным исходом. В то же время, саркома Капоши, встречающаяся в естественных условиях на нижних конечностях у лиц старше 60-ти лет и отличающаяся доброкачественностью течения, у этих больных приобретала злокачественный, генерализованный характер и поражала лиц моложе 40 лет. Тщательный ретроспективный анализ позволил американским исследователям прийти к заключению о возможности неизвестного ранее синдрома, протекающего с глубоким поражением иммунной системы и связанного с неуклонно прогрессирующими случайными инфекциями. Синдром получил название СПИД (AIDS).

Таким образом, было установлено, что СПИД представляет собой тяжелое инфекционное заболевание, возбудителем которого является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), которое проявляется глубоким поражением системы клеточного иммунитета человека, развитием прогрессирующих инфекционных заболеваний и злокачественных новообразований.

В о з б у д и т е л ь: Вирус ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-3.

Вирус нестойкий во внешней среде: погибает при температуре 56°С в течение 30 минут, при 78°С - в течение 10 мин, инактивируется за 10 минут этиловым эфиром, ацетоном, 1% раствором глютаральдегида, 0,2% раствором гипохлорида натрия. Вместе с тем, вирус сохраняется в высушенном виде 4-6 дней при температуре 22°С, а при более низкой - значительно дольше.

Возбудитель вируса СПИДа был выделен в 1983 году L.Montagnier в институте Пастера во Франции из Т-клеток больного лимфаденопатией и был назван LAV (Lymphadenopathy-Associated Virus). В 1984 году R.C.Gallo в Национальном институте здоровья в США был выделен вирус из крови больного СПИДом, вирус получил название HTLV-III.

В мае 1986 года по рекомендации Международного комитета по таксономии вирусом и согласно требованию унификации международной терминологии этот вирус получил название "в и р у с и м м у н о д е ф и ц и т а ч е л о в е к а" (ВИЧ,HIV). В том же году в Западной Африке был выделен новый, родственный ВИЧ вирус, имеющий, однако, определенные иммунологические различия с ним. Тем не менее оба были названы вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ-1, ВИЧ-2).

Установлена схожесть ВИЧ с вирусами группы онковирусов типа С по асимметричной локализации его внутреннего нуклеотида, или центрального кора. Такой же морфологической особенностью обладают ретровирусы HTLV-I и HTLV-II. По ультраструктуре ВИЧ определены его морфологические структуры.

- Внешняя оболочка, усеянная "бугорками" или шипами, состоит из двух оболочечных гликопротеидов: Gp 120, основного белка бугорочной части вируса вируса, и Gp 41, который прикреплен к ней и находится в липидной мембране вируса.

- Стержневая, или "коровая", оболочка состоит из протеина p17, оформленного в виде двенадцатигранника, и расположена на небольшом расстоянии от внешней оболочки.

- Внутренний нуклеотид, или "центральный кор", состоит из протеина p24 и имеет форму спирали - полого конуса с открытым верхом и зазубренной нижней частью.

Все вирусы, близкие к ВИЧ принадлежат к "медленным вирусам", характерная черта которых состоит в том, что они развиваются медленно и вызывают хроническую инфекцию. Они способны внедряться внутрь в генетического аппарата (в хромосомы) зараженной клетки. Это позволяет им, несмотря на ничтожно малое количество зараженных животных, находиться среди данного вида длительное время. Более того, вирус передается потомкам зараженного животного и, возможно, еще дальше - от этого вида к видам, которые возникают из него в процессе эволюции. Такая стойкость не возможна для вируса вызывающего острую инфекцию, способную быстро убить зараженное животное. Следовательно, медленный вирус мог длительно существовать у малого количества людей в течение веков или тысячелетий. Так как он не мог поразить большое количество людей, то не осталось заметных свидетельств в истории, и сейчас болезнь кажется новой.

Плутарх в свое время выдвинул две гипотезы о происхождении новых болезней. Первая - болезнь существовала всегда, но врачи смогли распознать ее лишь с течением времени, вторая - новые болезни пришли из других стран или даже из космоса. Можно добавить, что болезнь существовала всегда, но ее заметили лишь тогда, когда усилились и стали четкими ее симптомы или же ее небыло у человека, но она была у животных.

Возможно, что вирус СПИДа существовал миллионы лет. Он встречался у общего предка человека и обезьян или даже общего предка всех млекопитающих. Тогда становится ясно, почему вирусы родственные вирусу СПИДа находят у кошек, баранов, коз, лошадей, быков (к человеку они не переходят). Эти вирусы тем ближе между собой, чем эволюционно ближе животные. Так, наиболее близки друг к другу вирусы, заражающие овец и коз, человека и обезьян. Предполагают, что SIV мог быть внесен в человеческую популяцию с вакциной против полиомиелита, которая производится с использованием культуры клеток зеленой мартышки. Кроме того, ряд исследователей полагают, что предшественник ВИЧ активировался под влиянием вакцинации против оспы в 50-70-х годах, в том числе - в Африке.

В Центральной Африке от шимпанзе выделен вирус обезьяньего СПИДа, родственный ВИЧ-1, тогда как все 4-е известные до сих пор вирусы СПИДа обезьян родственны ВИЧ-2, который поражает Западную Африку. Тщательное изучение этих вирусов показало, что они всего лишь родственные вирусы, но не могут быть корнем ВИЧ. Ни один вид обезьян не может быть носителем сразу двух таких вирусов как ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Единственный примат, у которого обнаруживают сразу два вируса - человек. Кроме того, в Южной Америке был выделен ВИЧ-3. Как известно, ВИЧ-1 имеет много различий с ВИЧ-2, следовательно, можно говорить о том, что существует 2, а быть может и 3 эпидемии, связанные с различными вирусами и в различных географических зонах. Последние два вируса менее опасны для человека, но и очень мало изучены.

Главной характерной чертой СПИДа - является отсутствие специфических симптомов. Он проявляется через множество других инфекций, возникающих вследствие разрушения иммунной системы. Так, в Африке, где обычны множественные инфекции с повышенной смертностью, к СПИДу могло привлечь внимание лишь наличие его эпидемии, как, например, случилось в США. Зато в истории обнаруживаются следы болезней, тесно связанных со СПИД. Так саркома Капоши, описанная в 1872 году австрийским врачом Капоши в конце 90-х годов прошлого века, вызвала эпидемию в г. Неаполе у мужчин-гомосексуалистов. У некоторых из них

на вскрытии обнаруживались поражения легких. Еще одна эпидемия саркомы Капоши развилась в начале этого века. Болезнь длилась от нескольких месяцев до нескольких лет и проявлялось исхуданием, поносами, ухудшением общего состояния и быстро наступающей смертью. По данным ретроспективного анализа, выявившего антитела к ВИЧ-1 в сохранившихся сыворотках крови больных, первые случаи инфицированности людей наблюдались в Африке в 1959 году, в США - с 1977 года.

П р и ч и н а м и э п и д е м и и СПИДа в наши дни могли быть мутация вируса, вследствие чего он стал более патогенным либо социальные перемены на планете: усиление миграции населения, путешествия, свобода нравов, распространение наркотиков, широкое применение инъекций и переливаний крови, а также - глубокие перемены в Африке, ее переход к городской жизни.

С т р о е н и е В И Ч. Вирусный геном состоит из 9749 нуклеотидов и включает в себя 11 генов, которые осуществляют контроль за экспрессией регулирующих структур (LTR). Генетический материал клеток организма представлен ДНК, на основе которой синтезируется мРНК. Последняя служит матрицей для сборки белка. Генетический материал ретровирусов представлен РНК. Следовательно, добавляется этап сборки ДНК на матрице РНК.

Жизненный цикл HIV начинается с прикрепления к мембране клетки-мишени (T4) вирусной частицы и поступлении во внутрь ее сердцевины. Сердцевина вириона содержит две одинаковые цепи РНК, а также структурные белки, ферменты, необходимые на последующих стадиях жизненного цикла ВИЧ.

Один из ферментов - это обратная транскриптаза (ревертаза) обладает несколькими видами ферментативной активности:

- ДНК-полимеразная, проявляющаяся в синтезе одноцепочечной ДНК, комплементарной вирусной РНК;

- рибонуклеазная, проявляющаяся в расщеплении исходной РНК с последующим синтезом второй цепи ДНК на матрице первой;

- интегразная, проявляющаяся во встраивании проникшей в ядро клетки вирусной ДНК в хромосомную ДНК.

В результате указанных действий образуется провирус, который длительно сосуществует с клеткой и передается во все дочерние клетки при делении: стадия интеграции.

Вторая часть жизненного цикла HIV - производство новых вирионов - совершается спорадически и только в некоторых зараженных клетках. Она начинается, когда длинные концевые повторы (LTR) инициируют транскрипцию вирусных генов. При этом ферменты клетки-хозяина синтезируют РНК-копии провируса. Часть их - генетический материал новых вирусных частиц. Некоторые цепи РНК используются как матричные мРНК для производства структурных белков и ферментов, которые войдут в состав новых вирионов. Синтез белков производится клеточным аппаратом. Каждый вирион собирается из множества копий 2-х различных белковых молекул в соотношении 20:1. Из них формируется капсула, окружающая

РНК и ферменты в зрелом вирионе. В результате отпочкования от клетки, вирус окружается "клочком" клеточной мембраны. Сформированная оболочка вируса иммунодефицита человека содержит последний структурный элемент - белок, состоящий из двух гликопротеидов GP-120 и GP-41. Первый из них выступает из мембраны в виде шипа и связывается с CD-4 рецептором, а второй - представляет собой стержень, который погружается в клеточную мембрану в процессе заражения новой клетки. Эти копии определяют способность заражать HIV новые клетки.

Согласно литературным данным, геном ВИЧ содержит 6 регуляторных генов. Регуляторные гены не только кодируют соответствующие белки, но каждый из них еще влияет на другие структурные и регуляторные гены (то есть на самих себя!).По отдельности или совместно регуляторные механизмы экспрессии генов HIV определяют следующие варианты сосуществования клетки и вируса: вспышка репликации вируса; устойчивый умеренный уровень размножения вируса; состояние покоя.

Gag-ген отвечает за синтез трех протеинов сердцевины (P17, P25, P15).

Pol-ген кодирует синтез фермента обратной транскриптазы (ревертазы).

Env-ген кодирует синтез двух гликопротеидов оболочки: GP-120 и GP-41.

Первый из них ответственен за связывание с CD4-рецепторами, второй - за образование мостиков между липидными оболочками вируса и заражаемой клетки, вследствие чего сердцевина ВИЧ оказывается внутри клетки-мишени. Не исключена и прямая передача вируса из клетки в клетку.

Tat-ген положительный регулятор, активирующий все гены, а также отвечает за синтез белкатрансактиватора (14 К).

Rev-ген избирательный регулятор, репрессирующий регуляторные гены, но активирующий структурные гены, ответствен за умеренную репликацию вирусных частиц.

Vif-ген кодирует белок P23, который ответственен за эффективное заражение вирусом других клеток, не несущих CD4-структуры (В-клетки, ЦНС) при его отпочковывания от клетки-хозяина.

Nef-ген - негативный регулятор, угнетающий все гены, а также кодирует кодирует белок P17.

Регуляторный ген Tat, отвечающий за вспышку репликации вируса при заражении Т4 лимфоцитов, не обычный по структуре и по действию. Так он способен повысить скорость репликации вирусов в 1000 раз путем активации других вирусных генов.

Регуляторный ген Rev, обладающий избирательным действием на регуляторные белки и компоненты вириона, осуществляет возможность перехода от скрытой инфекции к активной форме размножения вируса. В ходе репликации взаимодействие между генами Tat и Rev способно сдерживать размножение вируса, в результате чего устанавливается устойчивое равновесие между ними с умеренным воспроизводством ВИЧ. Ограниченная репликация ВИЧ позволяет ему длительно воспроизводиться не убивая зараженные клетки. Следовательно, подобная форма генетической регуляции может быть адаптивным признаком ретровирусов, хозяевами которых являются виды с длительным сроком жизни (человек, приматы и др.).

Помимо гена-активатора (Tat) и гена - избирательного активатора (Rev) ВИЧ содержит ген - негативный регулятор (Nef), способный замедлять либо прекращать размножение вирусных частиц вплоть до полного покоя.

Взаимодействие генетических регуляторных механизмов определяет уровень размножения ВИЧ. Каждый регуляторный ген посредством собственного белка воздействует на другие регуляторные и структурные гены, а по принципу обратной связи еще и на себя.

М е х а н и з м ц и т о п а т о г е н н о г о д е й с т в и я в и р у с а:

1. Гибель Т4-лимфоцитов и их предшественников в костном мозге. Характерна значительная гибель этих клеток при их ничтожном заражении (5%). Возможна гибель в меньших размерах макрофагов, моноцитов.

2. При покидании вирусом клетки в ее мембране образуются отверстия, вследствие чего клетка разбухает и гибнет (T4-лимфоциты).

3. Слияние до 500 незараженных клеток с образованием нежизнеспособного синцития.

4. Активация деятельности иммунной системы путем связывания антител с оболочкой и лизисом клетки-хозяина.

Вирусу иммунодефицита человека свойственна высокая изменчивость. В условиях эксперимента доказано, что новые копии ВИЧ в антигенном отношении отличаются от предшественников и менее подвержены воздействию нейтрализующих антител. В организме человека постоянно идет селекция более агрессивных и патогенных вирусов. По мере прогрессирования заболевания выделяются штаммы, которые быстрее и продуктивнее реплицируются.

В патогенезе ВИЧ-инфекции ряд авторов выделяют 6 стадий:

- "нулевая" - инкубационный период или первичная латентная - серонегативная, продолжительностью до 3-х мес и больше.

- 1 стадия - выраженной вирусной репродукции и первичного иммунного ответа - серопозитивная, продолжительностью до 6-12 мес.

- 2 стадия - гиперреактивности гуморального иммунитета, продолжительностью до 3-5 лет.

- 3 стадия - компенсированного иммунодефицита (число Т-лимфоцитов не менее 400 в 1 мкл., Т4:Т8 не менее 0,6).

- 4 стадия - выраженного угнетения клеточного иммунитета и начала декомпенсации гуморального иммунитета с угасанием 3 из 4 кожно-аллергических реакций.

- 5 стадия - полного отсутствия реакций гиперчувствительности замедленного типа и развитием локальных оппортунистических инфекций.

- 6 стадия - терминальная - с глубокими нарушениями клеточного и гуморального иммунитета и генерализованными оппортунистическими инфекциями.

Первые 4 стадии патогенеза условно называют "пре-СПИД", остальные - "СПИД".

Вирус иммунодефицита человека выделен в культурах всех физиологических жидкостей человеческого организма и секретов его желез.

Вирус проникает в организм в виде свободной или связанной с клеткой частички, после чего он начинает размножаться и инфицировать другие клетки. От попадания вируса в организм до появления достаточного числа поддающихся идентификации инфицированных клеток должно пройти определенное время. Через 3-8 недель после заражения развивается болезнь, похожая на грипп или мононуклеоз, которая длится около недели.

Затем все симптомы исчезают и проявления болезни отсутствуют в течение нескольких недель, месяцев и даже лет. В этот период вирус размножается и уже может быть выделен в лабораторных условиях.

Восприимчивость к ВИЧ-инфекции очень высокая (до 100%). Инфицирующая доза - 1 вирусная частица, попавшая в кровь.

К настоящему времени доказано существование 3 путей передачи вируса иммунодефицита человека:

3. При переливании ВИЧ-инфицированной крови и введении ее препаратов, через сперму, при трансплантации тканей или органов, а также при совместном использовании одних и тех же шприцев и игл для внутривенных инъекций без предварительной стерилизации.

При любом способе передача ВИЧ осуществляется только в результате контакта здорового человека с инфицированными биологическими жидкостями - кровью, спермой, вагинальным секретом, тканями или органами.

Вероятность заражения реципиента после однократного переливания инфицированной крови составляет более 90%. Второе место по "эффективности" заражения занимает перинатальная передача ВИЧ: вероятность заражения ребенка от инфицированной матери составляет от 11 до 70% (в среднем 20-40%). При половом контакте вероятность передачи ВИЧ существенно ниже. Результаты эпидемиологического анализа подтверждают, что вероятность заражения здоровой женщины от инфицированного мужчины примерно в 2 раза выше, чем вероятность заражения мужчины от женщины: у стабильных сексуальных партнеров эта вероятность составляет для мужчин 11%, а для женщин - 20%. вероятность передачи ВИЧ при однократном половом контакте невелика - от 1:100 (1%) до 1:1000 (0,01%). Применение презервативов существенно снижает возможность передачи ВИЧ при половом контакте.

При однократном контакте через общие инструменты для инъекций (инфицированные кровью носителя или больного ВИЧ иглы или шприцы) вероятность передачи ВИЧ несколько выше, чем при однократном половом контакте и составляет от 1:100 (1%) до 1:200 (0,5%).

Наконец, наиболее низка вероятность инфицирования при случайных уколах иглой - около 0,3%, т.е. менее чем 1:300.

Роль отдельных способов передачи в глобальной эпидемиологии СПИДа определяется, т.о., не вероятностью передачи ВИЧ при том или ином контакте, но в большей степени - реальной частотой практической реализации этих способов.

Значение путей передачи ВИЧ в распространении ВИЧ-инфекции (1991):

Пути передачи	% инфицированных
Сексуальные контакты	70-80
вагинальные	60-70
анальные	5-10
Перинатальное заражение	5-10
Внутривенное введение наркотиков	5-10
Переливание крови	3-5
Заражение медработников (случайные уколы)	0,01

Риск заражения ВИЧ возрастает при увеличении количества половых партнеров с 1,4 раза при 2-4 до 2,3 раза при 10 партнерах и выше.

A. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

II. Ранние признаки болезни (не менее одного)

B. Небольшие изменения на коже и слизистых оболочках.

C. Опоясывающий лишай в течение 5-ти лет (у лиц моложе 50 лет).

D. Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей.

III. "Промежуточные" признаки (не менее одного, т.е. стадия "развернутого" заболевания).

IV. Поздние признаки болезни (не менее одного).

Упрощенная схема выявления больных СПИДом с помощью подсчета балов, предложенная ВОЗ в 1988 году:

Признаки заболевания	Баллы
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия	0
- Изменения на коже и слизистых оболочках	1
Снижение массы тела	1
- Выраженная утомляемость	1
Вирусная инфекция (простой герпес)	2
Диарея продолжительностью более 1 месяца	4
Лихорадка продолжительностью более 1 мес.	4
Снижение массы тела более чем на 10% за 1 мес	4
Туберкулез легких	5
Рецидивирующие бактериальные инфекции	5
Лейкоплакия полости рта	5
Стоматит, молочница рта	8
Ограниченная саркома Капоши	12
Кахексия	12
ВИЧ-энцефалопатия	12
имфома	12
Оппортунистические инфекции	12

Вероятность заболевания мала - при сумме баллов 0 - 3.

Заболевание вероятно - при сумме баллов 4 - 11.

Заболевание очень вероятно - при сумме баллов 12 и более.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции, предложенная

Всесоюзным центром по борьбе со СПИДом (для СНГ):

Комплекс признаков, проявляющихся у взрослых, инфицированных ВИЧ

I. Длительное (более 1-го мес) наличие у больного 2 и более перечисленных признаков:

1. Необъяснимое прогрессирующее похудание (снижение массы тела более, чем на 10%).

2. Лихорадочное состояние с повышением температуры тела до 38

3. Не отмечающаяся ранее выраженная потливость, особенно в ночное время.

6. Не отмечавшаяся ранее значительная общая слабость, быстрая утомляемость.

II. Наличие в анамнезе не менее одного из указанных факторов.

б) наркоманы, использующие препараты в инъекциях.

5. Пребывание за границей в эндемических по СПИД районах.

III. Наличие у больного не менее одного из перечисленных патологических признаков, выявляемых при объективном обследовании.

1. Изменения на коже и слизистых оболочках (герпетическая сыпь, лейкоплакия, микозы, папилломы и т.п.).

Наличие у пациента 2 и более жалоб или 1 и более признаков, выявленных при врачебном осмотре, служит основанием для дальнейшего обследования и наблюдения за ним с обязательным исключением ВИЧ-инфекции с помощью лабораторных тестов.

Клиническая картина болезни, обусловленная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) становится все сложнее. Помимо симптоматики, характерной дляСПИДа, наблюдаются проявления инфекций, вызванных условно-патогеными микроорганизмами. По предварительным оценкам, СПИД ежегодно развивается у 2-8 % инфицированных лиц, и пока этот показатель не снижается. Вызываемая ВИЧ болезнь протекает в 5 этапов, которые отмечаются не у всех зараженных: острая стадия заболевания, латентный период, персистирующая генерализованная лимфаденопатия, ассоциируемый со СПИДом симптомокомплекс (пре-СПИД) и собственно СПИД.

В острой форме заболевание может развиться через неделю после заражения вирусом, что, как правило, предшествует появлению антител в крови (сероконверсия). Организм начинает вырабатывать антитела через 6-8 недель, а иногда и 8 месяцев после инфицирования. К клиническим проявлениям относятся лихорадка, лимфаденопатия, потливость в ночное время, головная боль, кашель. У трети или половины лиц, у которых выявлены антитела к ВИЧ, присутствует по меньшей мере один из перечисленных признаков. Зарегистрированы случаи острой энцефалопатии.

II. Болезнь по типу генерализованной лимфаденопатии.

IV. Собственно СПИД, заканчивающийся летальным исходом.

Латентный период характеризуется отсутствием проявлений болезни. По сути дела он предсталяет собой бессимптомное носительство. Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких месяцев до нескольких (5-15) лет. У детей отмечается более короткая продолжительность периода инкубации и клинические проявления заболевания у них возникают значительно раньше (недели, месяцы). Специфические серологические реакции с использованием специальных диагностических тестов позволили определить группу клинически здоровых лиц, имеющих антитела к ВИЧ. Эти люди, находятся в стадии бессимптомного носительства или инкубации и могут явиться источником заражения других людей, имеющих с ними половые контакты.

По окончании инкубационного периода наступает фаза, которая характеризуется как генерализованная лимфаденопатия (персистирующая генерализованная лимфаденопатия, синдром лимфаденопатии, синдром пролонгированной немотивированной лимфаденопатии). Считается, что эта стадия является переходной в развитии инфекционного процесса. У больных на нескольких участках тела увеличиваются лимфатические узлы (не менее двух групп лимфатических узлов вне паховой области). Лимфоузлы при пальпации умеренно болезненны или безболезненны, с окружающей клетчаткой не связаны, их подвижность сохранена, размер до 1-3 см в диаметре. Симптомокомплекс сохраняется не менее 3х месяцев.

Персистирующую генерализованную лимфаденопатию у инфицированных ВИЧ диагностируют, когда у пациентов в 2-3 местах (кроме паховой области) увеличиваются лимфатические железы (размер в диаметре превышает 1 см) и когда такое состояние, не обусловленное другой болезнью или лекарственными препаратами, сохраняется не менее 3 месяцев. У 1/3 инфицированных этот период протекает бессимптомно.

Для СПИД-ассоциированного комплекса характерны такие же симптомы, признаки и иммунологические нарушения, как и у страдающих СПИДом, но они менее выражены. У таких больных отсутствуют инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, и злокачественные новообразования, может снижаться масса тела, отмечаются недомогание, усталость и сонливость, потеря аппетита, неприятные ощущения в области живота, диарея без видимой причины, лихорадка, приступы потливости по ночам, головная боль, зуд, аменорея, лимфаденопатия и увеличение селезенки.

Поражение кожи и слизистых оболочек зачастую служат первыми признаками перехода процесса в СПИД-ассоциированный комплекс или СПИД.

Т.о. продолжением вышеуказанного состояния являются наличие признаков пре-СПИДа: немотивированная лихорадка (температурная реакция рецидивирующего типа) с частыми ночными потами. Развивается выраженное снижение работоспособности, нарастает общая слабость. Один из характерных признаков - довольно быстрое (в течение недель или месяцев) снижение массы тела, резкое похудание больных на 10% и более. Почти у всех больных имеет место диарея хронического характера, не объяснимая другими причинами. Менее постоянными

признаками могут быть экзантемы, себорейные дерматиты, облысение, микотическая патология.

При лабораторном исследовании у таких лиц находят лимфопению, изменение соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам в пользу последних, снижение реакции на митогены, нарушение реакций гиперчувствительности замедленного типа. Имеет место компенсаторная гипергаммаглобулинемия.

Собственно СПИД является наиболее тяжелой формой болезни, обусловленной ВИЧ. Она характеризуется наличием инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, и злокачественных опухолей (саркома Капоши), которые развиваются из-за тяжелого клеточного иммунодефицита. Типы инфекций в значительной степени зависят от того, воздействию каких микробных агентов подвергался человек. Именно этим можно объяснить разницу в частоте оппортунистических инфекций у больных СПИДом в африканских, американских и европейских странах. Так пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, шире распространена среди американских и европейских пациентов, и довольно редко встречается у африканских больных. В Африке чаще наблюдаются инфекции желудочно-кишечного тракта, вероятно, в силу большей пораженности кишечными микробными агентами. Для этой стадии болезни типичны те же признаки и симптомы, что и для СПИД-ассоциированного комплекса, но они имеют более выраженный характер.

Клиника собственно СПИДа в целом представляет сочетание причинных и сопричинных факторов, создающих тяжелую клиническую ситуацию, характер которой определен оппортунистическими инфекциями. Ранние симптомы СПИДа - усугубившиеся признаки предшествующей фазы - периода пре-СПИДа (т.е. немотивированная лихорадка, лимфаденопатия, нарастающая общая слабость, потеря аппетита, диарея, прогрессирующее снижение массы тела). У больных отмечается гепатоспленомегалия, кашель, лейкопения. Позже присоединяются нарушения зрения, связанные с ретинитом.

Микроорганизмы-возбудители оппортунистических инфекций

(условно-патогенные или патогенные в эндемических районах)

1. Легочная форма: Этот тип заболевания проявляется гипоксемией, болями в груди, рассеянными легочными инфильтратами на рентгеновских снимках легких. Наиболее частая оппортунистическая инфекция - пневмоцистная пневмония. Реже поражения вызываются микроорганизмами aspergillus, легионеллами и цитомегаловирусами. Поражение бронхолегочного аппарата - это одно из самых постоянных и частых проявлений СПИДа. По данным патологоанатомических вскрытий у умерших от СПИДа более, чем в 60% отмечено поражение дыхательной системы.

2. Желудочно-кишечная (диспептическая) форма: У больных с этой формой СПИДа отмечают выраженную диарею, нарушения всасывания и стеаторею. У всех больных выявляются гистологические изменения биоптатов тощей и прямой кишок (атрофия ворсинок, гиперплазия крипт) с очаговой регенерацией клеток в области основания крипт. Как правило из оппортунистических инфекций выявляют кандидоз пищевода и желудка, криптоспоридиоз. Клинически отмечается чувство тяжести за грудиной, нарушение глотания. Поражения ЖКТ, как и легких являются одной из основных причин смерти при СПИДе.

3. Неврологическая форма (нейроСПИД): У трети больных выявляются изменения ЦНС, причем различают четыре основных варианта:

а) абсцесс токсоплазменной этиологии, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, криптококковый менингит, подострый цитомегаловирусный энцефалит;

б) опухоли (первичная или вторичная В-клеточная лимфома мозга);

в) сосудистые поражения центральной нервной системы и других систем (небактериальный тромботический эндокардит и церебральная геморрагия);

г) очаговые мозговые повреждения с самоограничивающимся менингитом.

Находящийся в нейроглии головного мозга вирус иммунодефицита человека может быть причиной прогрессирующей деменции у почти 1/3 больных СПИДом. Последняя может иметь место и без других признаков СПИДа. Она, как правило, развивается постепенно, с появлением тремора и замедленности движений, которые прогрессируют, до развития тяжелого слабоумия, потери речи, недержания мочи и кала и паралича конечностей. Поражения нервной системы служат непосредственной при чиной смерти у четверти страдающих СПИДом.

4. Диссеминированная форма: У части больных с развернутой клинической картиной СПИДа отмечается нефротический синдром с почечной недостаточностью, поражения органа зрения. Поражения кожи проявляются чаще всегосаркомой Капоши, васкулитами, ксеродермитами, опоясывающим лишаем, микозами. Могут иметь место и другие генерализованные инфекции.

По Н.Р. Иванову и Д.И. Дранкину имеются следующие оппортунистические состояний у больных СПИДом (группированы по этиологическому признаку).

2. Токсоплазмоз (с поражением дыхательной и центральной нервной системы).

3. Криптоспоридиоз (кишечная форма с длительной диареей).

4. Стронгилоидоз (пневмонии, поражения нервной системы, диссеминированные процессы).

2. Криптококкоз (поражение легких, ЦНС, диссеминированный

2. Атипичный микобактериоз (диссеминирование инфекции).

1. Цитомегаловирусная инфекция (поражение легких, ЖКТ и ЦНС).

Особенности оппортунистических инфекций при СПИДе:

1. В качестве возбудителя часто фигурируют условно-патогенные микроорганизмы, обычно не являющиеся причиной патологических процессов или вызывающие их только у определенных контингентов (маленькие дети, старики, лица, подвергшиеся гормонотерапии или облучению).

2. Возбудителями могут быть микроорганизмы, характеризующиеся длительной персистенцией в организме и в нормальном его состоянии не обуславливающие патологических процессов.

3. Оппортунистические инфекции в развернутой клинике СПИДа характеризуются злокачественным течением, склонностью к диссеминации, длительностью, высокой летальностью.

4. Часто оппортунистические инфекции рецидивируют, в других случаях на смену одной оппортунистической инфекции приходит другая, может быть сочетание нескольких оппортунистических инфекций одновременно.

Дерматологические проявления при ВИЧ инфекции

При всех манифестных формах ВИЧ инфекции наиболее частыми клиническими проявлениями являются поражение кожных покровов и слизистых оболочек. На ранних стадиях ВИЧ-инфицирования на больного приходится приблизительно 2,5 дерматологических симптомов; на поздних стадиях этот показатель возрастает до 3,7.

В процессе развития ВИЧ-инфекции поражения кожи и слизистых оболочек могут регрессировать, появляться вновь, сменять одно другим, давать разнообразные сочетания. Они могут стать распространенными и тяжелыми, принимая порой не свойственные им клинические характеристики, особенно в фатальной фазе, т.е. при СПИДе. Их природа весьма многообразна, чаще инфекционно-паразитарная, причем с отпечатком микробного пейзажа того или иного региона страны.

Для наших широт наибольшее практическое значение имеют кандидоз, вирусные заболевания, пиодермиты, сосудистые изменения, себорейный дерматит, опухолевые процессы.

Дерматологические изменения имеют важное диагностическое и прогностическое значение и позволяют впервые заподозрить СПИД у многих больных. В частности, в число 12 "индикаторных" болезней, позволяющих установить диагноз СПИДа даже при отсутствии лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции, входит 5 заболеваний, проявляющихся поражением слизистых оболочек или кожных покровов:

3. Герпетическая инфекция с персистирующими более одного месяца язвенными поражениями кожи и слизистых оболочек.

5. Диссеминированная микобактериальная инфекция, обусловленная M. Avium или M. Kansasii.

При положительных серологических реакциях на ВИЧ перечень СПИД-индикаторных болезней расширяется и включает еще 2 заболевания, при которых могут иметь место поражения кожи и слизистых оболочек:

Кроме того, при лабораторно подтвержденной ВИЧ-инфекции "индикаторными" заболеваниями являются саркома Капоши у больного любого возраста и диссеминированная микобактериальная инфекция, обусловленная любым видом микобактерий.

Следует подчеркнуть, что многие врачи недооценивают диагностического и прогностического значения поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции, считая основным "индикаторным" дерматологическим заболеванием саркому Капоши. Действительно, у каждого 4-го, а то и 3-го больного пре-СПИДом или СПИДом регистрируется именно это поражение кожи или слизистых оболочек. Однако, анализ новейших отечественных и зарубежных данных показывает, что при использовании соответствующих лабораторных методов более, чем у половины больных ВИЧ-инфекцией обнаруживаются вирусные, грибковые, бактериальные и протозойные поражения кожи и слизистых оболочек. На первых этапах болезни в ряде случаев эти инфекции клинически могут не проявляться. Знание этиологии, патогенеза и симптоматологии СПИД-ассоциированных дерматозов обеспечивает раннее и более полное выявление больных с ВИЧ-инфекцией.

Уже через несколько недель после инфицирования у ряда больных может появиться острая экзантема, обусловленная непосредственно возбудителем ВИЧ-инфекции. В дальнейшем, в процессе развития последовательных ее стадий (хроническая бессимптомная ВИЧ-инфекция, персистирующая генерализованная лимфаденопатия и СПИД-ассоциированный комплекс или преСПИД) у больных возникают различные кожные изменения. Спектр поражений кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции весьма широк. Их условно можно разделить на 3 основные группы: неопластические, инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные) и прочие дерматозы с неясным патогенезом.

Ниже приведены наиболее частые кожные проявления, связанные с ВИЧ-инфекцией (Fisher B., Warner L., 1987):

12. Обострение уже существующих заболеваний:

Развитие кожных поражений первых двух групп обусловлено тяжелой иммунодепрессией, патогенез третьей, возможно, связан с непосредственным воздействием ВИЧ на кожу. Установлено, в частности, что в коже ВИЧ поражает не только T-лимфоциты-хелперы, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в дермальных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом первичного внедрения и накопления ВИЧ в коже.

Поражение кожи и слизистых оболочек у лиц, инфицированных ВИЧ, характеризуются тем, что обычные неопластические и инфекционные (в большей степени вирусные и грибковые) заболевания приобретают ряд особенностей: возникают в необычных возрастных группах, имеют тяжелое течение, проявляются атипично, плохо поддаются терапии. Характер этих изменений кожи и слизистых зависит от стадии ВИЧ-инфекции, ее клинических форм, биологических свойств возбудителей вторичных инфекций, степени выраженности иммунодепрессии. Наибольшее диагностическое значение при ВИЧ-инфекции имеют следующие заболевания: саркома Капоши, кандидоз (стойкий кандидоз слизистой оболочки полости рта и перианальной области), простой и опоясывающий лишай, себорейный дерматит, контагиозный моллюск, "волосатая" лейкоплакия полости рта, вульгарные бородавки. Тяжелое течение всех указанных выше дерматозов, их генерализация при наличии общих симптомов (лихорадка, слабость, диарея, потеря массы тела и т.д.) являются плохими прогностическими признаками и свидетельствуют о развитии клинически развернутого СПИДа.

Ниже приведена краткий перечень наиболее частых СПИД-ассоциированных дерматозов:

Дети могут быть инфицированы ВИЧ двумя путями:

1. От инфицированной матери: трансплацентарно и при прохождении по родовым путям.

2. При переливании инфицированной крови или ее компонентов. Соответственно, заболевание может развиться внутриутробно, так и в постнатальном периоде. Наиболее частыми клиническими признаками как врожденной, так и приобретенной ВИЧ-инфекции являются: снижение массы тела, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, анемия, реже - желтуха. Заболевание, возникшее во внутриутробном периоде, характеризуется рядом признаков, встречающихся с большой частотой: задержка роста (75%); микроцефалия (50%); выступающая лобная часть, напоминающая по форме коробку (75%); уплощение носа (70%); умеренно выраженное косоглазие (65%); удлиненные глазные щели и голубые склеры (60%); значительное укорочение носа (65%).

У детей, инфицированных ВИЧ, наблюдаются неспецифические симптомы, определяемые изолированно, либо в различных сочетаниях. Это повторяющиеся эпизоды лихорадки, энантемы, диаррея, лимфаденопатия.

Клинические проявления СПИД у детей отличаются от таковой у взрослых больных.

Основной причиной заболеваемости и смертности от вторичной патологии на фоне ВИЧ являются заболевания легких. Как и у взрослых, основным этиологическим фактором служат - Pneumocystis carinii. У больных нередко наблюдается лихорадка, тахипноэ, при аускультации определяются укорочение слышимости вдоха, свистящие сухие и влажные хрипы.

Частота оппортунистических инфекций у детей, больных СПИД:

Инфекция	Частота
пневмоцистная пневмония	53 %
лимфоидная интерстициальная пневмония	39 %
диссеминированная цитомегаловирусная инфекция	17 %
кандидозный эзофагит	15 %
диссеминированная микобактериальная инфекция	8 %
криптоспоридиаз	5 %
инфекция вирусом Эпштейна-Барра	4 %
другие инфекции	6 %

У детей, больных СПИД, отмечаются диссеминированная цитомегаловирусная инфекция, тяжелая герпетическая инфекция и токсоплазмоз. Патологические процессы, вызванные микобактериями, криптоспоридиями и криптококками, весьма редки. Распространенный тяжелопротекающий кандидоз кожи и слизистых оболочек наблюдается практически у всех детей с синдромом приобретенного иммунного дефицита.

Широко распространены у детей с ВИЧ-инфекцией и поражения ЦНС. Признаки ВИЧ-энцефалопатии могут предшествовать другим клиническим проявлениям СПИДа. На первый план выступает задержка психомоторного развития либо утрата отдельных поведенческих характеристик, соответствующих уровню психомоторногоразвития в данном возрасте. На фоне вторичной микроцефалии имеют место признаки нарушения развития головного мозга.

Одним из распространенных проявлений СПИДа у детей являются гематологические нарушения: анемия, тромбоцитопения.

Симптоматика поражений желудочно-кишечного тракта полиморфна:

Клинико-лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у детей имеет особенности. Очень редко встречается лимфопения, может не быть снижения соотношения хелперы/супрессоры.

Интересной особенностью является длительное пассивное носительство после рождения антител к ВИЧ у детей от инфицированных матерей. Поэтому важно обнаружение вируса, а ни антител к нему. Диагностика ВИЧ особенно сложна при сочетании врожденных иммунодефицитов либо субклинических состояний, характеризующихся гипофункцией имунной системы. Кроме того, в первые 4 - 12 недель жизни антитела к ВИЧ могут не выявляться.

Существует три периода, во время которых инфицированная мать может передать вирус ребенку:

Исследования показали, что ВИЧ может быть передан плоду даже на сроке 8 недель, поскольку его находили в абортированном плоде. Однако исследователи уверены, что, в основном, передача вируса происходит на поздних сроках беременности или около периода родов. Эта уверенность частично основана на том факте, что некоторые младенцы не имели признаков ВИЧ-инфекции при рождении, и это позволило предположить, что они были инфицированы прямо перед рождением или в процессе родов.

Во время беременности мать может передать вирус из своего кровотока через плаценту плоду. Плацента - это орган, соединяющий мать и плод во время беременности. Плацента позволяет питательным веществам из организма матери поступать в организм плода, и в норме защищает плод от инфекционных агентов, таких как ВИЧ, находящихся в материнской крови. Однако, если мембрана плаценты воспалена или повреждена, она уже не так эффективно защищает от проникновения вирусов. В этом случае ВИЧ-инфекция может передаться от матери плоду.

Факторы, повышающие или изменяющие риск дородовой передачи вируса во время вынашивания плода

Во время прохождения по родовому каналу, младенец подвергается воздействию крови и вагинального секрета инфицированной матери. Раннее отделение плаценты из материнской матки, а также все то, что приводит к повреждению кожных покровов ребенка, (например, применение акушерских щипцов) могут привести к повышению воздействия на ребенка материнской крови.

После родов мать может передать вирус своему ребенку при кормлении грудью. Этому может способствовать несколько предпосылок:

- грудное молоко - основное питание новорожденного, которое достаточно богато лейкоцитами, в том числе CD4 клетками;
- желудочно-кишечный тракт новорожденного не совершенен и активно поглащает альбумины;
- во время кормления грудью ребенок может подвергаться воздействию крови, если у матери повреждена кожа вокруг соска.

Что можно предпринять для снижения риска инфицирования ребенка

- азидотимидин снижает риск инфицирования ребенка с 20-30% до 8-10%.

Условия для принятия решения о начале терапии

Все дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, первое время имеют положительный тест на антитела к ВИЧ, но в действительности не все они будут ВИЧ-инфицированными. Материнские антитела исчезают из крови ребенка чаще к 9 месяцам, иногда к 18 месяцам. Если антитела выявляются у ребенка старше полутора лет, это говорит о том, что ребенок ВИЧ-инфицирован.
Тем не менее, при постановке полимеразной цепной реакции ВИЧ-статус большинства детей может быть определен в 4-6 месяцев после рождения.

Специфические рекомендации для диагностики ВИЧ-инфекции у детей

- все дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, подлежат наблюдению;
- если нет возможности поставить ПЦР, то иммуноблот исследуется с периодичностью в 1, 3, 6 месяцев;
- ИФА - с периодичностью в 6, 15 и 18 месяцев;
- если после 18 месяцев ИФА отрицательная - ребенок здоров.

- у детей ВИЧ-инфекция прогрессирует быстрее, чем у взрослых;
- у 50% детей серьезные СПИД-индикаторные заболевания развиваются к 3-6 годам;
- у детей инкубационный период короче на несколько лет;
- у детей период от заражения до появления симптомов короче в случае передачи вируса от матери, чем при переливании крови.

Клинические признаки и симптомы ВИЧ-инфекции у детей

Заболевания, наиболее часто встречающиеся у ВИЧ-инфицированных детей:
- пневмоцистная пневмония;
- кандидоз полости рта или молочница;
- цитомегаловирусная инфекция;

- персистирующая генерализованная лимфоаденопатия;
- увеличение печени и селезенки;
- хроническая диарея;
- рецидивирующие инфекции детей;
- персистирующая молочница;
- отставание в психическом развитии.

Меры предосторожности при уходе за ВИЧ-инфицированными детьми:

ПЕРЕЧЕНЬ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ, ПОДЛЕЖАЩИХ ОБСЛЕДОВАНИЮ

НА НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К ВИЧ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

2. Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом:

В связи с исключительно высокой медико-социальной значимостью ВИЧ-инфекции особое значение приобретает своевременная и точная лабораторная диагностика этого заболевания, особенно на ранних стадиях инфицирования, при отсутствии или минимальном проявлении клинических признаков заражения. В общем перечне лабораторных исследований, обеспечивающих идентификацию ВИЧ-инфекции (определение циркулирующих в крови антител, антигенов и иммунных комплексов; культивирование вируса, выявление его геномного материала и ферментов; оценка функций клеточного звена иммунной системы и др.), основная роль принадлежит, несомненно, методам серологической диагностики, направленным на определение антител, а также антигенов возбудителя в крови и других биологических жидкостях организма. Особенно велико значение серодиагностики для лабораторного практического звена службы по профилактике и борьбе со СПИДом в связи с чем выделение вируса и идентификация его геномного и (или) ферментного материала требует особых условий, которыми располагают лишь немногие централизованные лаборатории при НИИ.

Серодиагностика подавляющего большинства вирусных инфекций осуществляется, как известно, посредством регистрации нарастания титра антител к возбудителю в крови, респираторных секретах и других биологических жидкостях, собранных в начале и в конце заболевания.

Отличительной особенностью как скрининговых, так и верификационных серологических исследований при ВИЧ-инфекции является индикация антител в единичной пробе, в основном крови или плазмы, с формированием ответа по принципу "да-нет". Это связано с продолжительностью инфекционного процесса, исчисляемой годами, с невозможностью, как правило, определить его начало и с особенностями формирования иммунного ответа на стадиях заболевания.

Хотя традиционным материалом для определения ВИЧ-антител и антигенов продолжают оставаться сыворотка и(или) плазма крови, спектр биологических материалов для таких исследований в настоящее время значительно расширился. В число биологических материалов для определения ВИЧ-антител и антигенов входят следующие материалы:

Сыворотка (плазма) крови. При необходимости массового скрининга образцов крови рекомендуется тестировать сывороточные смеси (пулы), составленные с таким расчетом, чтобы конечное разведение каждого образца не превышало 1:100. При получении положительного результата повторно исследуют каждую сыворотку положительной смеси. Способ не ведет к потере чувствительности как в ИФА, так и в Иммуноблотте, снижая трудозатраты и стоимость первичного обследования на 60-80%. Для сбора образцов крови пригодны ватные тампоны, сохраняемые при -20°С. Антитела в элюатах из тампонов обнаруживают после 4 месяца их хранения.

Актуальную проблему представляет обследование образцов трупной крови с целью посмертной диагностики ВИЧ-инфекции, подтверждения прижизненного диагноза, скрининга доноров трупной роговицы, решения ряда спорных эпидемиологических и юридических вопросов.

Приобретает широкое распространение метод сбора капиллярной крови из пальцев на диски из специальной фильтровальной бумаги с последующим их высушиванием - метод "сухой капли". Упакованные герметично в полиэтиленовые пакеты с влагопоглотителем, такие образцы могут храниться более 6 месяцев при комнатной температуре и подлежат транспортировке на дальние расстояния в обычных условиях. Ig G в сухой капле стабильны. В дальнейшем растворяются растворами и исследуются в ИФА. В сухой капле возможен поиск не только антител но и антигенов ВИЧ. Следовательно метод пригоден для ранней диагностики ВИЧ-инфекции и слежения за течением заболевания.

Слюна. Поиск антигенов к ВИЧ в слюне с помощью ИФА и ряда агглютинационных тестов оправдан как альтернатива исследованию крови в условиях отсутствия оборудования и квалифицированного персонала. Антитела слюны синтезируются локально и принадлежат к Ig A. У серопозитивных лиц антитела ко всем структурным белкам ВИЧ обнаружены с помощью Иммуноблота в слюне из ротовой полости, однако концентрация а/т достаточной была не высока.

Слезная жидкость. Может служить материалом для ИФА и Иммуноблота. Ig А-антитела слез продуцируются местно, их концентрация увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Определение антител в слезах позволяет отличить развивающуюся ВИЧ-инфекцию от пассивной серопозитивности у детей.

Процесс формирования антител (гуморальный иммунный ответ) у ВИЧ-инфицированных лиц тесно связан с основными стадиями развития заболевания, к которым относятся: первичное инфицирование, латентный период, персистентная генерализорванная лимфаденопатия (ПГЛ), СПИД-ассоцииированный комплекс и собсвенно СПИД. На каждом этапе развития ВИЧ-инфекции, характеризующимся определенными иммунопатологическими особенностями, серодиагностика должна рассматриваться как часть комплексной оценки состояния пациента, включающей, помимо клинического обследования, ряд лабораторных тестов. Составной частью

последних является определение в крови и других биологических жидкостях ВИЧ-антител и антигенов. Наиболее распространенным способом первичной серодиагностики ВИЧ-инфекции являются определение суммарных антител с помощью скринингоавые пробы отборочных тестов - ИФА и агглютинационных реакций. На втором (арбитражном) этапе используют более сложные современные тесты (Иммуноблот (ИБ), РИП), которые позволяют не только подтвердить, (или отклонить) первоначальное заключение, но и сделать это на уровне определения антител к индивидуальным белкам вируса.

ИФА - является основным и наиболее широко применяемым методом определения антител к ВИЧ. В ИФА последовательно взаимодействует иммуносорбент, исследуемая сыворотка, конъюгат и хромоген. Инкубация каждого компонента с предыдущим завершается промывкой планшета для удаления несвязавшихся остатков очередного реагента. Итогом реакции является окрашивание содержимого лунок (обычно желто-оранжевое), интенсивность которого регистрируют на спектрофотометре с вертикальным прохождением луча по показателям оптической плотности. Особенностью применения ИФА в серодиагностике ВИЧ-инфекции являются частые ложноположительные результаты (ЛПР). Именно поэтому результат в ИФА не является основанием для заключения о ВИЧ-серопозитивности пациента. Причины ЛПР многобразны. Наиболее простые технические причины заключаются в нарушении правил постановки ИФА, а именно в несоблюдении режима промывочных процедур, фотозасвечивании при инкубации на свету после внесения хромогена. В этих случаях увеличивается интенсивность окрашивания жидкости в лунках. ЛПР могут провоцироваться после повторного замораживания и оттаивания, а также после прогревания. Однако в основе большей части ЛПР лежат процессы специфического взаимодействия белковых компонентов испытываемой сыворотки, не относящихся к ВИЧ-антителам, и антигена-иммуносорбента. Можно выделить следующие основные причины причины ЛПР при ВИЧ-инфекции:

- недостаточная очистка иммуносорбента от балластных белков;

- спонтанное связывание антител сыворотки с пластиком, если его участки, не занятые иммуносорбентом, недостаточно блокированы или не блокированы совсем специальным нейтральным белком, например бычьим сывороточным альбумином;

- перекрестное взаимодействие с ВИЧ-белками иммуносорбента различных протеинов, присутствующих в крови лиц с определенными, чаще аутоиммунными патологическими процессами (рассеянный склероз, СКВ, лепра, туберкулез). К этой категории можно отнести ЛПР, связанные с частым донорством, инфекционны ми и онкозаболеваниями, ожогами, беременностью, повторными гемотрансфузиямия, пересадкой органов, тканей, а также лиц, находящихся на гемодиализе (6-8%);

- "эндемическое" происхождение ЛПР - образцы из регионов с определенной краевой патологией (малярия, висцеральный лейшманиоз), ведущей к структурной модификации сывороточных иммуноглобулинов, после которой они начинают взаимодействовать с белками ВИЧ;

- присутствие в крови ревматоидного фактора, часто провоцирующего ВИЧ-ЛПР. Ревматоидный фактор является мощным индуктором аутоиммунных процессов, сопровождающихся формированием антител с высокой степени гомологии к антигенным детерминантам некоторых белков ВИЧ, например gp 41. Кроме того, сам ВИЧ индуцирует аутоиммунные процессы. Из этого следует, что сыворотки ВИЧ-инфицированных больных и особенно больных СПИДом пациентов, положительные в ИФА, содержат, как правило, определенную долю ложноположительной активности, связанной с ВИЧ опосредованно;

- наличие в крови обследуемых людей антител к gag-белкам ВИЧ и прежде всего к белку P24. Это - одна из основных и наиболее значимых причин ЛПР в ИФА. Сыворотки, имеющие в ИБ антитела только к P24 (реже в сочетании с антителами к P17 и/или к P55) и не имеющие антител к основным диагностическим (поверхностным) белкам ВИЧ, составляют весьма часто встречающуюся и сложную для оценки категорию ЛПР-образцов. Существует ряд гипотез об их происхождении, в частности с наличием антител к экзо- или эндо- генным не идентифицированными еще ретровирусами. Вместе с тем анти-P24 синтезируются в обязательном порядке на ранних стадиях ВИЧ-сероконвенрсии. Поэтому практически обоснованным является иммунологическое наблюдение за лицами с антителами к gag-белкам ВИЧ, а также отстранение их от донорства.

Является фактически конечным верификационным методом в цепи серологических исследований, позволяющих сделать окончательное заключение о ВИЧ-позитивности пациента или же отвергнуть таковую. Для постановки ИБ используют нитроцеллюлозные полоски, на которые методом горизонтального и затем вертикального иммунофореза заранее перенесены белки ВИЧ в порядке нарастания их молекулярных масс. Антитела испытываемых сывороток взаимодействуют с белками определенных зонах полоски. Дальнейший ход реакции не отличается от такового для ИФА, то есть предусматривает обработку полоски (стрипа) конъюгатом и хромоген-субстратом с отмыванием не связавшихся компонентов и прекращением реакции дистиллированной водой.

Предварительное электрофоретическое разделение белков и их фиксацияна нитроцеллюлозе позволяет идентифицировать антитела к конкретным белкам в соответствии с наличием (или отсутствием) окрашивания (серовато-голубого) соответствующих зон полоски. Иммуноблотинг не может использоваться для массового скрининг исследования вследствие высокой стоимости и является методом индивидуального арбитража на заключительном этапе серологического исследования.

Существует достаточно четкие корреляции между результатами исследования сывороток в ИБ и ИФА. Дважды положительные в ИФА (в разных тест-системах) сыворотки интерпретируются затем в ИБ как ВИЧ-позитивные в 97-98% случаев. Сыворотки, положительные в ИФА лишь в одной из двух использованных тест-системах, оказываются ВИЧ-позитивными в ИБ не чаще, чем в 4% случаев. При проведении подтверждающих исследований около 5% ИБ могут давать так называемые "неопределенные" результаты, которым, как правило, соответствуют положительные ИФА, но не РИП. Примерно в 20% случаев "неопределенные" ИБ вызывают антитела к gag- белкам ВИЧ-1 (p55, p25, p18). Однако есть данные о связи неспецифической реактивности с присутствием в сыворотке антител только к белку gp160 или gp41. В последнем случае обычно наблюдается одна четкая полоса в области gp41 вместо обычной для этого белка многополосной зоны окрашивания.

Наличие в сывортоке антител только к gag-белкам ВИЧ-1 всегда является поводом для дополнительного обследования пациента на инфицирование ВИЧ-2. Положительным результатом считается выявление не менее 2 (из 3-х возможных) env-полос, при наличии или отсутствии любых полос, соответствующих gag- и (или) pol-белкам. Отрицательному результату соответствует полное отсутствие полос. Другие профили принято относить к неопределенным результатам.

ПЦР выявляет предварительно усиленные (умноженные) нуклеотидные последовательности специфичные для генома данного возбудителя. Широко используется в исследовании ВИЧ для решения проблем, требующих детекции геномного материала вируса в организме in vitro и в окружающей среде. Во всех случаях из тотального препарата клеточной РНК, включающей и РНК вируса, если он репродуцировался в клетке или был интегрирован в ее геном, с помощью обратной транскрипции и гибридизации с мечеными олигонуклеотидными "зондами" получают

достаточное для анализа количество провирусной ДНК. Последнюю выявляют и характеризуют количественно, как и в отношении принадлежности к геному ВИЧ, по радиоактивной или иной метке зонда устанавливая гомологию ДНК и специфических для вируса аминокислотных последовательностей. Метод имеет множество модификаций для поиска геномного материала ВИЧ непосредственно в сыворотке крови. Можно использовать для быстрого ВИЧ-скрининга образцов крови по наличию или отсутствию в сыворотке ДНК-геномных последовательностей этого вируса.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ЗАРАЖЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

В новом Уголовном кодексе Российской Федерации, действующем с 1 января 1997 года, статьёй 122 предусмотрена ответственность за заражение ВИЧ-инфекцией.

Законом предусмотрена и гражданско-правовая ответственность медицинских работников - возмещение вреда, причиненного здоровью лиц, заражённых ВИЧ/СПИДом, в результате ненадлежащего исполнения своих служебных обязанностей при оказании медицинской помощи.

1. Выявление и борьба с гомосексуализмом, проституцией, беспорядочными половыми связями, наркоманией.

2. Тщательное эпидемиологическое и иммунологическое обследование лиц, прибывающих из стран, неблагополучных в отношении СПИДа.

3. Применение презервативов при половых контактах.

4. Контроль доноров, обследование крови и ее препаратов на ВИЧ, отстранение от сдачи крови доноров с положительной реакцией на антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

5. Учет и диспансеризация лиц с обнаруженными в их крови антителами к ВИЧ, предупреждение распространения этими людьми ВИЧ-инфекции.

Борьба с ВИЧ-инфекцией в учреждениях здравоохранения.

Так как кровь и прочие жидкие среды организма могут переносить ВИЧ и другие возбудители инфекционных болезней, медицинские работники всегда должны обращаться с кровью и другими жидкостями организма как, если бы они были инфицированными.

Мытье рук. Руки и другие части тела, загрязненные кровью или жидкостями организма, необходимо тщательно вымыть водой с мылом. Руки также необходимо вымыть сразу после снятия защитных перчаток.

Перчатки и другие принадлежности. При прямом контакте с кровью и содержащимися в организме жидкостями медицинским работникам следует надевать перчатки соответствующего качества. В случае отсутствия перчаток необходимо использовать другие методы во избежания прямого контакта с кровью, например пинцет, марлю, полотенце. Если перчатки не одноразовые, их необходимо снять, промыть, дезинфицировать или стерилизовать после каждого пациента. Когда существует вероятность повреждения острым инструментом (при мытье), рекомендуется надевать специальные прочные перчатки и обращаться с инструментами с

Во время процедур, допускающих разбрызгивание крови (хирургические операции, родовспоможение) глаза, нос и рот должны быть защищены повязкой или маской и очками; следует надевать халат или передник.

Укол иглой и другие повреждения острым предметом. Следует предусмотреть риск укола иглой или других повреждений острыми предметами, с которыми всегда следует обращаться с крайней осторожностью. Работа с острыми предметами должна быть сведена к минимуму. Во избежание укола иглой следует избегать всяческих манипуляций с ней, в частности при удалении колпачка, сгибания, поломки, отделения от шприца, если он одноразовый. После использования иглы и другие острые инструменты нужно поместить в прочные контейнеры, расположенные как можно ближе к месту использования, и обращаться с ними как с инфицированными материалом.

Изоляция. Если все описанные меры предосторожности предприняты, необходимость в изолировании пациентов с ВИЧ-инфекцией отпадает, за исключением тех случаев, когда изоляция показана по поводу других инфекций.

Предупредительные мероприятия при аварийной ситуации:

Все рабочие места должны быть обеспечены дезинфицирующими растворами и аптечками, в которые входит 70° спирт, йод, перевязочный материал, марганцевокислый калий и соответствующее количество дистилированной воды для его розведения 1:10000.

Необходимо предусмотреть неснижающийся запас дезинфицирующих средств.

О каждой аварийной ситуации следует срочно поставить в известность заведующего подразделением.

При попадании заразного или подозрительного на заразный ВИЧ материала на халат, одежду, это место немедленно обрабатывают одним из дезрастворов, потом обеззараживат перчатки, снимают халат, и замачивают в одном из дезрастворов (кроме 6% перекиси водорода, нейтрального гипохлорида кальция).

Обувь обрабатывают двукратным протиранием тряпкой, смоченной в одном из дезрастворов.

Кожу рук и других частей тела под загрязненной одеждой протирают 70° спиртом.

При попадании заразного материала на лицо его тщательно моют с мылом, глаза промывают водой или раствором марганцевокислого калия в розведении 1:10000.

При попадании зараазного материала в рот, ротовую полость полоскают 70° спиртом.

При нарушении целостности кожных покровов (порезы, уколы) с травмированной поверхности выдавливают кровь, кожу обрабатывают 70° спиртом, потом йодом.

Меры предосторожности медицинских работников при особых ситуациях

По рекомендациям ВОЗ и Международного общества внутренней медицины (ISIM)

Вакцинация от гепатита В всех, кто имеет хотя бы кратковременный контакт с кровью.

Медицинские работники должны относится к крови и другим жидким средам организма как к потенциально зараженным, одевать перчатки при всех непосредственных контактах с ними. Заменять перчатки после каждого пациента. Каждая больница должна сама регулировать рекомендации по использованию перчаток персоналом, смотря по категории пациента, местной эпидситуации и травматичности вмешательства.

Персонал с кожными заболеваниями или наличием травматических повреждений кожи не должен вступать в прямой контакт с пациентами и материалами, которые могут быть заражены, или же эти люди должны всегда носить перчатки.

Во время процедур, при которых могут образоваться брызги крови, нос и рот следует защитить маской, глаза очками, следует надеть халат и фартук.

После процедур высокой степени риска (парентеральные процедуры, контакт с поврежденными слизистыми и кожей) необходимо тщательно вымыть руки с хирургическим очищающим раствором. При его отсутствии - мытье рук водой с мылом, высушивание и обработка 70% этиловым спиртом. После процедур со средней и низкой степенью риска (контакт с неповрежденными слизистыми и кожей) - достаточно обычного мытья рук с мылом.

Инъекции и процедуры, связанные с повреждением кожи и слизистых проводить строго по показаниям. Одноразовые инструменты следует использовать только один раз. Инструменты многоразового использования обязательно стерилизовать (не следует применять химическую дезинфекцию для шприцев и игл).

Для предупреждения уколов иглами не следует вновь надевать колпачки на использованные иглы, снимать иглы с разовых шприцев, так как при этом увеличивается риск травматизации. После использования острые инструменты следует поместить в не прокалываемые контейнеры и обращаться с ними как с зараженным материалом.

ВИЧ инактивируется с помощью методов, разработанных для подавления вируса гепатита В. Методами выбора являются методы дезинфекции и стерилизации, основанные на нагревании.

Инструменты, используемые для проведения процедур высокой степени риска обязательно стерилизовать после каждого контакта с больным. Инструменты для процедур средней степени риска (дыхательные контуры, клинки ларингоскопов, влагалищные зеркала, гибкие эндоскопы и др.) желательно подвергать дезинфекции и стерилизации высокой интенсивности (6% р-р перекиси водорода и др.). Предметы, соприкасающиеся с неповрежденной кожей (низкая степень риска), следует подвергать дезинфекции хлорамином, гипохлоритом натрия, или промывать водой с мылом.

Все рабочие места должны быть обеспечены дезинфицирующим раствором и аптечкой (70% спирт, иод, перевязочный материал, кристаллы марганцовокислого калия и дистиллированная вода для его разведения 1:10000). Необходимо предусмотреть неприкосновенный запас дезинфицирующих средств.

При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование - загрязненное место заливают дезинфицирующим раствором, затем протирают ветошью, также смоченной в дез. р-ре. Использованную ветошь сбрасывают в емкость с дез. р-ром или в бак для последующего автоклавирования.

При взятии крови и проведении лабораторно-диагностических исследований:

Простейшие, гельминты	Вирусы	Грибы	Бактерии
Cryptosporidium (Криптоспоридия)	Cytomegalovirus, CMV (Цитомегаловирус)	Cryptococcus neoformans(Криптококк)	Haemophilus
Pneumocistis carinii (Пневмоциста)	Measles (Корь)	Aspergillus fumigatus (Аспергилла)	Listeria (Листерии)
Toxoplasma gondii (Токсоплазма)	Syncytial virus (Синцитиальный вирус)	Nocardia (Нокардия)	Micobacterium avim intracellulare, MAI (Микобактерии)
Isospora (Изоспоридия)	Papovavirus (Паповавирус)	Histoplasma capsulatum (Гистоплазма)	Micobacterium tuberculosis (Микобактерия туберкулеза)
C.Fuelleborni (Стронгилоидоз)	Virus Epstein-Barr, VEB (Вирус Епштейна-Барра)	Coccidioides immitis (Кокцидии)	Salmonella typhy (Салмонелла)
Giardia lamblia (Лямблии)	Herpesvirus hominis, HSV (Вирусы простого герпеса)	Ureaplasma (Уреоплазма)	Legionella pneumophila (Легионелла)