ФОРМУЛЯРЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ, ОБОРУДОВАНИЯ И ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГЕСТОЗА

Приводим минимальный перечень лекарственных препаратов, обязательный при оказании первой квалифицированной реанимационно-анестезиологической помощи беременным женщинам с тяжелыми формами гестоза:

Препарат

Форма выпуска

Кол-во

(не менее)

1. Магния сульфат Ампулы 25%-10 мл 50 ампул
2. Нифедипин Таблетки 40 таблеток
3. Ингибитор АПФ (капотен, энаприл, ремиприл, престариум) Таблетки 40 таблеток
3. Обзидан (анаприлин) Таблетки 20 таблеток
4. Фенобарбитал Таблетки 20 таблеток
5.Нитропруссид натрия (нитроглицерин, ниро-поль) Флаконы, ампулы 3 флакона (ампулы)
6. Клофелин Ампулы 0,01-1 мл 10 ампул
7. Фторотан (этран) Флаконы 2 флакона
8. Промедол Ампулы 2%-1 мл 20 ампул
9. Фентанил Ампулы 0,05%-2 мл 5 ампул
10.Седуксен (реланиум, диазепам, дормикум, рогипнол) Ампулы по 2 мл 20 ампул
11. Димедрол Ампулы 1% 1 мл 20 ампул
12. Эуфиллин Ампулы 2,4%-10 мл 20 ампул
13. Трентал (агапурин) Ампулы 5 мл 20 ампул
14. Дксаметазон Ампулы 1 мл 20 ампул
15. Тиопентал натрия Флаконы 1 г 3 флакона
16. Диприван Ампулы 20 мл 5 ампул
17. Лидокаин Ампулы 2%, 10% 2 мл 50 ампул
18. Контрикал Флаконы 10 флаконов
19. Ардуан Флаконы 20 флаконов
20. Дитилин (листенон) Ампулы 20 ампул
21. Лазикс (фуросемид) Ампулы 2 мл 20 ампул
22. Гепарин (фраксипарин) Флаконы, шприцы 2 флакона

10 шприцов

23.Допмин Ампулы по 200 мг 5 ампул
24. Натрия хлорид 0,9% Флаконы 5 флаконов
25. Глюкоза Флаконы 5%-500 мл 3 флакона
26. Глюкоза Флаконы 10%-500 мл 3 флакона
27. HES (рефортан, стабизол) Флаконы 500 мл 3 флакона
28. Калия хлорид Ампулы 3%-40 мл 10 ампул
29. Клафоран (цефалоспорин 3-го пок.) Флаконы 1 г 20 флаконов
30. Гентамицин (амикацин) Ампулы 20 ампул
31. Витамины группы В, С, Е Ампулы По 20 ампул

 

Комплекс лекарственных препаратов должен быть расширен при интенсивной терапии осложненных форм гестоза (ОПН, ДВС-синдром, ОпечН, HELLP-синдром, длительном коматозном состоянии, отеке легких и т.д.)

Минимальный перечень оборудования:

  1. Аппарат искусственной вентиляции легких
  2. Наркозный аппарат
  3. Монитор полифункциональный (ЭКГ, АД, ЧСС, StO2, температура)
  4. Отсасыватель хирургический
  5. Венозный катетер для периферических вен
  6. Венозный катетер для центральной вены
  7. Набор для эпидуральной анестезии
  8. Интубационные трубки
  9. Зонд для энтерального питания
  10. Мочевой катетер Фолея
  11. Перчатки
  12. Шприцы 5, 10, 20 мл
  13. Системы для внутривенных инфузий
  14. Дозаторы лекарственных веществ (инфузионные, шприцевые)
  15. Дефибриллятор
  16. Аппарат ЭКГ

Перечень минимального лабораторного обследования:

  1. Общий анализ крови+время свертывания+количество тромбоцитов
  2. Общий анализ мочи
  3. Количество тромбоцитов, концентрация фибириногена, тесты паракоагуляции (этаноловый, протаминсульфатный, ортофенонтролиновый, определение D-димера), АЧТВ
  4. Биохимические параметры: общий белок и его фракции, билирубин, мочевина, креатинин, сахар, амилаза
  5. Калий, натрий плазмы
  6. Осмолярность плазмы, мочи
  7. КОС и газы крови
  8. Анализ спинномозговой жидкости

 

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГЕСТОЗА

При проведении лекарственной терапии гестоза врач должен учитывать тот факт, что проведенные десятки рандомизированных контролируемых исследований различных препаратов (аспирина, кальция, диуретиков, гипотензивных и т.д.) достоверно не доказали их эффективность для профилактики развития преэклампсии. Это связано, в первую очередь, с недостаточной изученностью этиологических факторов развития гестоза и до настоящего времени родоразрешение при этой патологии является образцом этиологической терапии.

Врач акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматолог должен представлять, что проводимая терапия гестоза до родоразрешения направлена на поддержание показателей гомеостаза беременной женщины в рамках безопасности для жизни матери, плода и новорождённого.

В зависимости от степени тяжести гестоза комплекс лечебных мероприятий включает:

При легкой степени:

При средней степени:

При тяжелой степени:

ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Периферические вазодилятаторы

Максимально эффективны при гиподинамическом типе кровообращения, при гипердинамическом типе требуется параллельное применение антагонистов кальция и b -адреноблокаторов.

Магния сульфат - базисный пpепаpат для лечения тяжелых фоpм позднего гестоза. Терапия начинается с введения 5 г в/в затем капельно со скоростью 1-2 г/ч. Миогенный вазодилятатор. Обладает седативным, противосудорожным, миорелаксирующим эффектом, снижает возбудимость и проводимость в миокарде. Увеличивает выброс простациклина эндотелиальными клетками, снижает активность ренина иактивность ангитензин-превращающих ферментов, вызывает бронходилятацию, увеличивает маточный, почечный кровоток , обладает ангтиагрегантными свойствами. Терапия магния сульфатом проводится под контролем выделения мочи более 30 мл/ч, сохранения глубоких сухожильных рефлексов, частоты дыхания более 14 в мин. Пpименение магния сульфата в адекватной дозе делает ненужным массивную пpотивосудоpожную теpапию. Для пpоявления эффектов магния сульфата тpебуется опpеделенное вpемя, поэтому следует методично добиваться гипотензивного и пpотивосудоpожного действия.

Побочные эффекты: снижает ЧСС плода, снижает тонус матки и может провоцировать кровотечение, повышает чувствительность к миорелаксантам.

 

Концентрация в плазме, мэкв/л

Эффект

1,5-2,0

Нормальный уровень

4,0-8,0

Терапевтический диапазон

5,0-10,0

Изменения на ЭКГ: расширение QRS и удлинение PQ

10,0

Угнетение сухожильных рефлексов

15,0

Синусовый и предсердный блок, нарушение дыхания

25

Остановка сердца

Однако во всем мире для экстренного купирования артериальной гипертензии при гестозе применяются следующие препараты:

Апрессин (гидралазин) по 5 мг дробно до получения гипотензивного эффекта или 20 мг в/в капельно ( в сутки 60 мг). Миогенный вазодилятатор. Оказывает прямое действие на артериолы. Угнетает ферменты, участвующие в транспорте АТФ, снижает синтез тромбоксана. Снижает ОПСС, способствует тахикардии и увеличению сердечного выброса, увеличивается почечный и мозговой кровоток. Требуется мониторинг АД;

Диазоксид75-300 мг в/в при мониторинге АД ( в сутки 900 мг). Производное бензотиазина. Обладает конкурентным антагонизмом с ионами кальция в гладких мышцах артериол. Вызывает снижение ОПСС, способствует тахикардии и увеличению сердечного выброса. Обладает выраженным токолитическим эффектом, вызывает задержку натрия и воды, гипергликемию, увеличение мозгового кровотока. 90% связывается с белками плазмы, поэтому необходимо быстрое введение 75-300 мг;

Нитропруссид натрия - начальная доза 8-400 мкг/мин. Артерио- и венодилятатор. Механизм действия связан с метаболизмом оксида азота (NO) в эндотелии сосудов и в ряде случаев этот препарат малоэффективен при поражении эндотелия сосудов, характерным для гестоза. Повышает внутричерепное давление. В связи с резким снижением преднагрузки абсолютно показан при отеке лёгких. В связи с образованием тиоционата не может применяться в течение длительного времени.

Миноксидил -20-200 мг/сутки внутрь

Метилдопа - 500-2000 мг/сутки внутрь

Антагонисты ионов кальция

При гиподинамическом типе крововобращения показаны выделенные в таблице антагонисты кальция, преимущественно снижающие тонус сосудов. Прпараты применяются либо энтерально, либо внутривенно. В изолированном виде при тяжелых формах гестоза малоэффективны и поэтому тербуется комбинация другими гипотензивными препаратами. Нимодипин особенно показан при нарушении мозгового кровообращения (преэклампсия и эклампсия) для снятия сосудистого спазма.

 

Препарат

Миокард

Сосудистая стенка

Проводящая система

ДОЗА мг/сутки

Верапамил

+

+

+

120-480

Дилтиазем

+

+

+

120-360

Нифедипин

+

++

-

120

Нимодипин

+

++++

-

240

Амлодипин

+

++++

-

5

Исрадипин

+

++++

-

20

Адреноблокаторы

Наиболее приемлим прием энтерально неселективного b1 и b2 -адреноблокатора обзидана (анаприлина) по 20-60 мг/сутки при гипердинамическом типе кровообращения и ЧСС более 100 в мин.

Лабетолол a- и b1 и b2-адреноблокатор применяется в дозе 200 мг капельно., снижает ОПСС и активность ренина.

a-адреноблокаторы: фентоламин, пирроксан (бутироксан), празозин могут оказать эффект только при легких и среднетяжелых формах гестоза.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Одни из наиболее эффективных таблетированных гипотензивных препаратов. Ввиду доказанного повреждающего действия ингибиторов АПФ на плод вплоть до возможной его гибели их можно применять только после родоразрешения.

Препарат

Начало эффекта,ч

Максимальный эффект, ч

ДОЗА,

мг/ сутки

Каптоприл

0,2-0,3

1

150

Эналаприл (ренитек, энап)

1

4-6

40

Фозиноприл

1

3-6

80

Лизиноприл

1

4-6

40

Периндоприл (престариум)

1

3-4

4-8

Рамиприл

1-2

3-6

40

Независимо от состояния женщины в послеродовом периоде выраженный гипотензивный эффект получен нами при использовании комбинации таблетированных препаратов: антагониста кальция нифедипина, ингибиторов АПФ и b -адреноблокатора анаприлина.

ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ:

Противопоказано применение магния сульфата, диазоксида и альфа-адреноблокаторов ввиду их выраженного токолитического эффекта.

Необходим тщательный контроль за артериальным давлением после родов, так как часто наиболее выраженные нарушения гемодинамики развиваются на этом этапе, особенно при неадекватном обезболивании.

В течение последующих одних-двух суток следует стремиться к отказу от парэнтерального применения гипотензивных препаратов с переходом на таблетированные формы.

ПРОФИЛАКТИКА СУДОРОЖНОГО СИНДРОМА

Судорожный синдром является проявлением сосудистого спазма и ишемии головного мозга, а в ряде случаев и екровоизлиянием, и опасен гипоксией, возможностью развития отека легких и, при развитии коматозного состояния после судорожного припадка, вероятностью аспирационного синдрома.

Максимальную эффективность противосудорожной терапии следует ожидать только при эффективной гипотензивной терапии. При сохраняющейся артериальной гипертензии судорожный синдром развивается даже в условиях глубокого наркоза на ИВЛ.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

При легких и среднетяжелых формах гестоза патофизиологической основой для применения инфузионной терапии является накопление в крови эндотоксинов, нарушение транскапиллярного обмена, нарушение функции эндотелия сосудов. Инфузионная терапия в данной ситуации играет роль дезинтоксикационного метода. При тяжелых формах гестоза (преэклампсия, эклампсия), когда преобладает выраженный сосудистый спазм в различных зонах сосудистого русла применение как низкомолекулярных, так и высокомолекулярных растворов может провоцировать нарастание артериальной гипертензии и отека головного мозга прежде, чем наступит ликвидация гиповолемии.

В отдельных случаях необходимо полностью отказаться от введения инфузионных сред на 12-24 ч (отек головного мозга или избыток жидкости в лёгких). До родоразрешения инфузионные среды используются, в основном, как среды-носители для введения гипотензивных препаратов и их объем не должен превышать 15 мл/сутки.

Подобной тактики следует придерживаться и при восполнении ОЦК на фоне сочетания гестоза тяжелой степени и кровопотери. После достижения уpовня гемоглобина 100 г/л и более инфузионную терапию следует резко ограничить на 12-24 ч.

Необходимо помнить, что в условиях артериолоспазма и повышенной сосудистой проницаемости введение как гиперосмотических так и изоосмотических препаратов одинаково отрицательно отражается на содержании жидкости в интерстициальном пространстве.

Используются следующие препараты:

Наиболее безопасными являются изотонические солевые растворы (Рингера, NaCl 0,9% ) и именно они должны применяться до родоразрешения.

Абсолютно противопоказано быстрое введение инфузионных сред и применение осмотических диуретиков (маннитол, реоглюман), т. к. при их введении первой будет гемодинамическая реакция с развитием неуправляемой артериальной гипертензии и отека головного мозга, а затем уже диуретическая. Следует избегать введения до родоразрешения любых крупномолекулярных препаратов. Применение декстранов, гидрооксиэтитилкрахмала (рефортан, стабизол) допустимо после родоразрешения при явных признаках гиповолемии и снижения АД.

Общий объем не более 20-30 мл/кг в сутки под контролем ЦВД и диуреза (не менее 30 мл/ч). Инфузионная терапия проводится только параллельно снижению АД и ни в коем случае не форсируется введение препаратов для инфузионной терапии при сохранении артериальной гипертензии !

Во время беременности:

При гестозах легкой степени тяжести (отеки+ протеинурия+ диастолическое давление <90 мм рт.ст.):

При гестозе средней степени тяжести (отеки+протеинурия+ подъем диастолического артериального давления в рамках 90-110 мм рт.ст., неврологическая симптоматика, олигурия) :

При гестозе тяжелой степени (подъем диастолического артериального давления выше 110 мм рт.ст., клиника преэклампсии, эклампсии, отёка легких, олигурии, печеночной недостаточности):

МЕМБРАНОСТАБИЛИЗАТОРЫ

Это универсальная группа препаратов, обеспечивающая стабилизацию клеточных мембран, способствующая ограничению системной воспалительной реакции, что особенно важно при гестозе и они показаны при любой степени тяжести:

ДЕЗАГРЕГАНТЫ

Применяются при любой степени тяжести гестоза т.к.:

Используются следующие препараты:

Все гипотензивные препараты обладают антиагрегантным эффектом !

Противопоказания во время беременности: врожденная или приобретенная тромбоцитопения с количеством тромбоцитов менее 100*109 или тромбоцитопатия (болезнь Виллебрандта, Бернара-Сулье, Гланцмана).

Оптимальным путем подбора дозы препаратов является исследование агрегации тромбоцитов.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Прямые антикоагулянты - гепарин и низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, фрагмин) имеют следующие абсолютные противопоказания к применению:

Рис. 2. Молекулярное строение гепарина

Исходя из этого, при гестозе, особенно при осложненных формах, гепарин не должен применяться как средство первой помощи, поскольку риск развития реальных ятрогенных осложнений превышает в данноми случае пользу от его использования.

Гепарин оказывает комплексное воздействие, которое можно охарактеризовать следующим образом:

Гепарин ( средне- или низкомолекулярный ) показан в послеродовом периоде при стабилизации основных показателей гомеостаза для профилактики тромбоэмболических осложнений, а также в тех случаях, когда отказаться от приема антикоагулянтов невозможно (протезирование клапанов сердца и постоянный прием непрямых антикоагулянтов). В последнем случае гепарин применяется в 1 и 111 триместре беременности, во 11 триместре возможен прием непрямых антикоагулянтов под контролем ПТИ.

В случае развития экламптической комы на фоне сосудистого спазма и нарушения мозгового кровообращения при исключении кровоизлияния в головной мозг, и возможности маточного кровотечения после родоразрешения гепарин (низкомолекулярный гепарин) обязательно назначается подкожно в дозе 200-300 ЕД/кг массы тела под контролем тромбинового времени, АЧТВ и количества тромбоцитов.

При прогрессировании врожденной или приобретенной коагулопатии предпочтительнее экстренное родоразрешение в сочетании с заместительной терапией, чем применение прямых антикоагулянтов.