ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Искусственная вентиляция легких является одним их основных методов интенсивной терапии, применяемых в реанимации и интенсивной терапии периода адаптации новорожденных к внеутробным условияим жизни. Метод применяется как при реанимации новорожденного в родовом зале, так и в другие периоды адаптации. Успешное владение этими навыками необходимо широкому кругу врачей м среднего медперсонала, принимающего участие в лечении новорожденнных.

ДЫХАНИЕ МЕШКОМ И МАСКОЙ.

Ручная вентиляция с помощью мешка или маски легко доступна и обычно достаточна для адекватного раздувания легких. Успешность ее, как правило, определяется правильным подбором размеров маски и опытностью оператора, а не тяжестью патологии легких.

I. Показания

А. Реанимаиця и подготовка пациента в течение короткого времени к последующей интубации.

Б. Периодическое проведение ИВЛ мешком и маской с целью профилактики постэкстубационных ателектазов.

В. Ограничения к ИВЛ мешком и маской.

  1. Дети, у которых подозревается аспирация мекония должны быть заинтубированы и тщательно отсанированы перед переводом на ИВЛ.
  2. При подозрении на диафрагмальную грыжу не следует терять время на ИВЛ мешком или маской, а надо сразу же интубировать ребенка.
  3. Очень маловесные дети и дети с микрогнатией, обычно, плохо поддаются масочной вентиляции и должны быть заинтубированы. В случае выраженной микрогнатии и обструкции дыхательных путей (с-м Пьера-Робина), вентиляцию можно осуществлять через назотрахеальную трубку.

II. Оборудование

Используется обычный дыхательный мешок и маска с подсоединенным мановакуометром или самораздувающийся дыхательный мешок с кислородной камерой.

III, Техника проведения

А. Разместите плотно маску на лице больного, придав голове больного среднее положение и фиксируя подбородок пальцем. Маска не должна лежать на глазах.

Б. Частота дыханий - обычно 30-50 в минуту.

В. Давление вдоха - обычно 20-30 см водного столба.

Г. Большее давление - 30-60 см водного столба может использоваться иногда для первичной реанимации в родовой.

IV. Оценка эффективности.

А. Возврат ЧСС к нормальным цифрам и исчезновение центрального цианоза обычно говорят об адекватной ИВЛ.

Б. При правильной ИВЛ экскурсия грудной клетки должна быть хорошей, дыхание проводиться одинаково хорошо с обеих сторон.

В. Исследование газов крови обычно требуется при длительной реанимации.

Y. Oсложнения

А. Пневмоторакс.

Б. Вздутие живота (Может потребовать декомпрессии желудка и ограничения продолжительности ИВЛ в таком режиме.

В. Гиповентиляционный синдром или эпизоды апноэ.

Г. Раздражение кожи лица.

Д. Отслойка сетчатки. Не накладывайте маску на глаза и не создавайте длительно высокого пикового давления!

Е. Помните, что вентиляция маской и мешком может ухудшить состояние больного, если он активно сопротивляется процедуре. Необходимо оценивать толерантность к терапии каждого больного!

АППАРАТНАЯ ИВЛ

Отличительным признаком отделения интенсивной терапии новорожденных является возможность проведения продленной ИВЛ.

Основным фактором, определяющим успех, является сработанность команды (врача, медсестры, рентгенолога, лаборанта). Вид используемой аппаратуры для ИВЛ имеет определенное значение, но это не главное, ибо успех определяется тем, как вы используете эту аппаратуру и как отвечает на терапию пациент.

I. Показания

Дыхательную недостаточность у новорожденных могут вызвать разнообразные причины, включающие легочную патологию, болезни сердца, внутригрудные аномалии, подавление дыхательного центра лекарствами или патологическим процессом, у недоношенных детей - диспноэтические нарушения. ИВЛ показана во всех тех случаях, когда дыхательная недостаточность выражена, а другие способы лечения неэффективны. Таким образом общими показаниями к ИВЛ являются:

А. Апноэ.

Б. Кома в остром периоде, даже без признаков дыхательной недостаточности.

В. Судороги, не купируемые стандартной противосудорожной терапией.

Г. Шок любой этиологии.

Д. Нарастание в динамике синдроме угнетения ЦНС при гипервентиляционном синдроме.

Е. При родовой спинальной травме - появление на фоне одышки форсированного дыхания и крепитирующих распространенных хрипов.

Ж. РО2 капиллярной крови менее 50 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании смесью с FiO2 0,6 и более.

З. РСО2 капиллярной крови более 60 мм.рт.ст. или менее

35 мм.рт. ст. при спонтанном дыхании.

II. Оборудование

Как правило, используются респираторы для новорожденных новорожденных, регулируемые по давлению (например, "ФАЗА-9",

"ВP-2001", "Infant-Star 100 или 200", "Sechrist 100 или 200",

"Babylog 1, "Stephan и др.), имеющие режим вспомогательной вентиляции IMV. У детей с активной попыткой вдоха можно применять аппараты типа "Bird VIP", "Babylog 8000" или "Servoventilator 900 или 300", обладающие триггерным режимом ИВЛ.

III. Принципы лечения

А. Оксигенация при ригидных легких может быть достигнута:

Б. Вентиляция (выведение СО2) может быть усилена:

В. Подбор параметров ИВЛ (частоты, давления вдоха, плато вдоха, соотношения вдоха и выдоха, РЕЕР) будет меняться в зависимости от характера основного заболевания и реакции пациента на проводимую терапию.

IY. Цели проведения ИВЛ

А. Кислород: достичь pO2 50-100 мм.рт.ст.

Б. Удержать pСО2 в пределах 35-45 мм.рт.ст.

В. Исключения: В некоторых ситуациях цифры рО2 и рСО2 могут отличаться от вышеуказанных:

Г. Показания и параметры ИВЛ всегда должны быть документированы!

Y.Техника проведения

А. Начальные параметры ИВЛ при лечении РДС следующие:

  1. Давление вдоха 20 - 24 см. вод. ст.
  2. РЕЕР от 4 - 6 см.вод.ст.
  3. Частота дыханий 20 - 24 в минуту.
  4. Время вдоха 0.4 - 0.6 сек.

Б. ОДН центрального генеза:

  1. Давление вдоха 14 - 16 см. вод.ст.
  2. РЕЕР 2 - 4 см. вод.ст.
  3. ЧД 15 - 20 в минуту.

В. Поток и время вдоха. Контролируя эти параметры, можно изменять форму кривой дыхательного цикла.

Г. Дыхательный цикл при ИВЛ обеспечивается автоматически и не зависит от пациента.

Д. Поддержка потоком. Поток газа, проходящий через интубационную трубку в экспираторной фазе вентилятора, позволяет пациенту устанавливать собственную частоту дыхания, в 2-4 раза превышающую частоту ИВЛ.

Е.Синхронизация с респиратором. Как правило, больные синхронны с респиратором. Но возбуждение может ухудшить синхронизацию и тогда может потребоваться медикаментозная терапия.

1. Для этой цели могут быть использованы сульфат морфина в дозе 0,1 мг/кг или промедол 0,1-0,2 мг/кг. Могут также быть использованы диазепам и оксибутират натрия.

2. Иногда сопротивление больного респиратору столь значительно, что возникает необходимость в назначении миорелаксантов. С этой целю рекомендуются панкурониум-бромид или верокурониум в дозе 0,06- 0.1 мг/кг. Помните, что глубоко седатированный или релаксированный пациенттеряет способность спонтанного дыхания и нуждается в более высоких параметрах вентиляции. За таким больным необходимо ПОСТОЯННОЕ наблюдение для предотвращения случайной экстубации или отключения респиратора. Кроме того, релаксированные пациенты чаще требуют назначения анальгетиков.

Помните, что при "жесткой" ИВЛ ее "вредные" эффекты более выражены! Всегда следует стремиться к вспомогательным режимам ИВЛ!

YI. Обследование

А. Метод проб и ошибок до определенной степени вполне допустим. Важной частью обследования являются неоднократные анализы газов крови. Каждый пациент по-своему уникален в его ответе на вентиляцию.

Б. Физикальный осмотр.

1. Необходимо тщательно следить за хорошей экскурсией грудной клетки, за отчетливым проведением дыхания над обеими легкими, т.к. это - признаки правильно проводимой ИВЛ.

2. Хорошо оксигенированный и правильно вентилируемый больной выглядит комфортно, у него нет центрального цианоза, теплый и розовый кожный покров.

YII. Осложнения

А. Наиболее частыми осложнениями механической вентиляции являются: разрыв альвеол с развитием интерстициальной эмфиземы, пнвмоторакса и пневмомедиастинума. Такие осложнения встречаются примерно в 20 % случаев у новорожденных, получающих ИВЛ по поводу РДС.

Б. Другими осложнениями могут быть:

  1. Бактериальное обсеменение и инфицирование.
  2. Обтурация интубационной трубки или экстубация.
  3. Однолегочная интубация.
  4. Пневмоперикард с тампонадой сердца.
  5. Снижение венозного возврата и уменьшение сердечного выброса.
  6. Хронизация процесса в легких.
  7. Стеноз и обструкция трахеи.

YIII. Подготовка к снятию с ИВЛ

А. Под этим понимается процесс, позволяющий оценить способносссть пациента обходиться без искусственной или вспомогательной вентиляции легких.

Б. Индивидуализация. Процесс снятия с продленной ИВЛ должен быть постепенным. Первыми снижаются наиболее жесткие и избыточные параметры под контролем динамики клинической картины и газов крови. Большинство считает, что первыми надо смягчать параметры, определяющие высокое среднее давление в дыхательных путях. Если в процессе снятия с ИВЛ состояние ребенка и газы крови ухудшаются, то необходимо вернуться к тем параметрам, при которых обеспечивался нормальный газообмен.

В. По достижении частоты 10 - 12 в минуту, можно попробовать переводить пациента на режим СРАР величиной 4-6 см. вод. ст.

Концентрация кислорода приэтом остается прежней или повышается на 5 %. На этих цифрах газы крови должны нормализоваться через 20 - 30 минут. Многие маловесные новорожденные (массой тела менее 1250 г) плохо переносят СРАР, но хорошо экстубируются на низких параметрах ИВЛ: давлении вдоха 12-14 см. вод. ст. и частоте циклов респиратора 12-14 в минуту.

Г. Внимание! При использовании низкой частоты дыханий избегайте избыточного времени вдоха. Достаточным временем вдоха будет 0.4 сек и не более 0.6 сек. Так, при частоте 15 дыханий в минуту, соотношение вдоха к выдоху будет колебаться от 1:3 до 1:10. Помните, что снижая частоту увеличением времени вдоха, вы увеличиваете среднее давление в дыхательных путях! При изменении частоты не забывайте об изменениях времени вдоха и выдоха.

Д. Ухудшение газового состава крови во время описанных выше процедур требует возврата к предыдущим параметрам ИВЛ. Повторите физикальный осмотр ребенка при возникновении осложнений ИВЛ, либо при появлении других осложнений, таких как открытый артериальный проток, низкий гематокрит, холодовой стресс, ателектаз, "вредные" эффекты ИВЛ.