Гестоз с преимущественным поражением печени (Liver disease)

ЖЕЛТУХИ НЕ СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

ЖЕЛТУХИ, СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Наиболее распространенные причины печеночной недостаточности во время беременности помимо гестоза : вирусный гепатит, острая желтая атрофия печени (аcute fatty liver of pregnancy -AFLP), HELLP-синдром. Только при гестозе описано образование спонтанных подкапсульных гематом, некрозов паренхимы и спонтанный разрыв печени (Byrd D.E.,1996, Knapen M.F.,1998, Burroughs A.K.1998, Chan A.D.,1999).

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Протезировать функцию печени в современных условиях практически невозможно, а указанные синдромы являются непосредственной угрозой жизни женщины. гестоз, осложненный недостаточностью печени, требует экстренного родоразрешения после кpатковpеменной подготовки, напpавленной, в основном, на восполнение белкового и гемокоагуляционного потенциала. Пpи кpовянистых выделениях из pодовых путей и клинике желтухи показано экстpенное опеpативное pодоpазpешение.

КЛИНИКА

Дожелтушный период: клиника гестоза средней или тяжелой степени в сочетании со слабостью, головокружением, головной болью, сухостью во рту, жаждой, тошнотой, тяжестью в эпигастральной области, подъемом температуры, снижением массы тела.

Желтушный период: желтуха, рвота, боли в эпигастральной области, вздутие живота, асцит, уменьшение или увеличение размеров печени, сердечная недостаточность, геморрагический синдром, энцефалопатия, антенатальная гибель плода, внутрисосудистый гемолиз, РДСВ.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОИ ОЧЕРЕДИ

при сочетании желтухи и геморрагического синдрома

МАНИПУЛЯЦИИ:

  1. Срочное родоразрешение.
  2. Катетеризация вен ( центральной и венесекция).
  3. Перевод на ИВЛ.
  4. Развертывание операционной.
  5. Вызов доноров.
  6. Катетеризация мочевого пузыря.
  7. Подготовка к проведению плазмафереза, гемодиализа.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

  1. Билирубин.
  2. Мочевина и креатинин.
  3. Параметры системы гемостаза.
  4. Общий анализ крови и мочи.
  5. ЦВД.
  6. ЭКГ.
  7. Осмолярность плазмы и мочи.
  8. Определение границ печени.
  9. Электролиты плазмы.
  10. Свободный гемоглобин плазмы и мочи.
  11. АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, КФК.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ:

  1. Инфузионная терапия строится в объеме до 50 мл/кг и включает альбумин, свежезамороженную плазму, глюкозо-калиевую смесь, кристаллойды, HES, декстраны.
  2. При артериальной гипотонии и отсутствии эффекта от инфузии первых 800-1000 мл - подключение вазопрессоров (допмин, адреналин, мезатон, ангиотензинамид), АД поддерживать в пределах 90-110/70 мм рт. ст. Своевременная инотропная поддержка - важнейший компонент интенсивной терапии.
  3. Гепатопротекторы и мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, эссенциале 30 мл, токоферол 4 мл в/м, цито-мак 35 мг, кокарбоксилаза 300 мг, липоевая кислота, никотиновая кислота 30-40 мг, компламин 900 мг, сирепар 5-10 мл, глyтаминовая кислота 1% 400 мл, липостабил, викасол 10 мл в/в, витамины грyппы В .
  4. Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД, антагозан, гордокс.
  5. Стимуляция диуреза: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс до 200 мг в/в, эуфиллин 240 мг.
  6. Актовегин 10-20 мл в/в.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

  1. Остановлено кровотечение.
  2. АДсист. не менее 100 мм рт.ст.
  3. Отсутствует цианоз.
  4. Кровопотеря восполнена эритроцитсодержащими средами на 90-100%.
  5. Эритроциты не менее 2 *1012.
  6. Гемоглобин не менее 70 г/л.
  7. Гематокрит не менее 25%.
  8. ПТИ не менее 70%.
  9. Время свертывания крови не более 10 мин.
  10. Количество тромбоцитов не менее 70*109 .
  11. Фибриноген не менее 1,5 г/л.
  12. На тромбоэластограмме - нормо- или гиперкоагуляция.
  13. Диурез не менее 30 мл/ч.
  14. Не нарастает содержание билирубина.
  15. Нет резкого снижения сoдержания мочевины.
  16. Общий белок не менее 50 г/л.

ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА

МАНИПУЛЯЦИИ:

  1. ИВЛ в режиме ПДКВ (+5 см вод.ст.).
  2. При продолжении ИВЛ более трех суток - трахеостомия.
  3. Посев из трахеи и крови.
  4. Стимуляция моторики ЖКТ.
  5. Зондовое питание (изокал).
  6. Эластическое бинтование нижних конечностей.

OБСЛЕДОВАНИЕ:

  1. Билирубин.
  2. Мочевина и креатинин.
  3. Параметры системы гемостаза.
  4. Общий анализ крови и мочи.
  5. ЦВД.
  6. ЭКГ.
  7. R-грамма легких.
  8. Осмолярность плазмы и мочи.
  9. Определение границ печени.
  10. Электролиты плазмы.
  11. Свободный гемоглобин плазмы и мочи.
  12. КЩС и газы крови.
  13. Общий белок и его фракции.
  14. Гликемия.
  15. Аммиак.
  16. УЗИ печени.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

  1. Гепатопротекторы и мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, эcсенциале 30 мл, токоферол 4 мл в/м, цито-мак 35 мг, кокарбоксилаза 300 мг, липоевая кислота, никотиновая кислота 30-40 мг, компламин 900 мг, сирепар 5-10 мл, глyтаминовая кислота 1% 400 мл, липостабил, викасол 10 мл в/в, витамины грyппы В.
  2. Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс.ЕД, контрикал 100 тыс. ЕД.
  3. Гепарин(фрагмин) 150-200 ЕД/кг сут. подкожно.
  4. Дезагреганты: трентал до 1000 мг, курантил 40 мг, реополиглюкин 400 мл ( указаны суточные дозы).
  5. Ретаболил 1 мл в/м.
  6. Антигистаминные препараты: димедрол 30 мг(супрастин 60 мг, тавегил 6 мл), циметидин 200-600 мг ( указаны суточные дозы).
  7. Актовегин 40-50 мл в/в.
  8. Инфузионная терапия в объеме 2000-3000 мл: плазма 600 мл реополиглюкин 400 мл, альбyмин 400 мл, растворы аминокислот, глюкоза 10-20 %, кристаллойды, калия хлорид.
  9. Антибактериальная терапия: роцефин 2-4 г/сут., метронидазол.
  10. Коррекция анемии эритроцитарной массой до трех суток хранения.
  11. Витамины грyппы B.
  12. Ингибиторы синтеза тромбоксана: аспирин 200 мг/сут., аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг/сут.
  13. Профилактика тромбоэмболических осложнений: ранняя мобилизация или лечебная физкультура, эластическое бинтование нижних конечностей, умеренная гемодилюция- гематокрит в пределах 25-35%, п/к гепарин и дезагреганты, активаторы фибринолиза: никотиновая кислота и компламин.
  14. Профилактика желудочно-кишечного кровотечения: гистодил, квамател, фамотидин, альмагель, омепразон.
  15. Внутрь лактулозу 15-45 мл 2-4 раза в сутки.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ: