ОЦЕНКА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(multiple organ failure)
На основе разработанной В.В. Чаленко (1998) классификации острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности (multiple organ failure) и дополненной нами разработан бланк оценки функций органов и систем организма и план ведения реанимационного больного, который заполняется при поступлении в РАО и в дальнейшем, при изменении состояния больного. Простота, доступность, объективность данной системы существенно помогает врачу при стандартизации оценки состояния пациента и определении плана лечения.
Необходимость подобной стандартизации обусловлена:
При проведении оценки степени тяжести полиорганной недостаточности конкретного больного врач отмечает результат клинико-лабораторной оценки в соответствующих графах бланка при поступлении больного в отделение и при каждом изменении состояния. При этом намечается общий план проведения интенсивной терапии, а конкретные препараты указываются в листе назначений.
Система |
Удовлетворительная |
Компенсированная недостаточность |
Декомпенсированнная недостаточность |
Несостоятельность |
Функция ЦНС (на основе балльной оценки по шкале Глазго (GCRS) |
Больной контактен, адекватен, алло- и аутопсихическая ориентация не нарушены, критика сохранена) GCRS = 14-15. | Беспокойство,
торможение или возбуждение с сохранением
алло- и аутопсихической
ориентации. Критика сохранена.GCRS
= 11-13.
При развитии гестоза √ клиника преэклампсии. |
Возбуждение
или торможение с нарушением
алло- и ауто-психической
ориентации. Критика нарушена.
Необхо-димость
медикаментозной или механической фиксации
больного. GCRS =
8-10. При развитии гестоза клиника эклампсии. |
кома II≈III. GCRS < 8.Ареактивность
или миорелаксация
без фармакологических
препаратов.. При сахарном
диабете √ гипогликемическая
кома или кома при кетоацидозе,
гиперосмо-лярности При развитии гестоза √ экламптическая кома |
Терапия |
Стабилизация гемодинамики Улучшение мозгового кровотока (эуфиллин, трентал, нимодипин, кавинтон, пирацетам, гепарин фраксипарин), возможна седативная терапия, консультация невропатолога |
То же + инфузия барбитуратов (тиопентал натрия, бриетал) и при выраженном психомоторном возбуждении или судорогах с потерей сознания √ перевод на ИВЛ в условиях миорелаксации. КТ или МРТголовного мозга |
То же + ИВЛ без медикаментозной синхронизации, необходима оценка мозгового кровотока и функции мозга, диагностика смерти мозга. Трахеостомия, бронхоскопии ежедневно |
Система |
Удовлетворитель-ная |
Компенсированная недостаточность |
Декомпенсированнная недостаточность |
Несостоятельность |
||||
Функция сердца | В состоянии покоя все показатели функции сердца в пределах нормы : пульс 60-100 в мин., ритмичный. АДсист. > 100 мм рт.ст., ЭКГ √ вариант нормы или без свежих изменений. Отсутствие потребности в кардиотропной поддержке. | пульс 40-60 или 100-120 в мин без клиничесиких признаков острой недостаточности кровообращения; АДсист.80-100 мм рт.ст.; наличие любой аритмии без недостаточности кровообращения; ЭКГ √ ⌠диффузные дистрофические изменения■. Сегмент ST на изолинии, нормальные показатели на фоне кардиотропной поддержки. | пульс менее 40 или более 120уд/мин., клинические признаки oстрой недостаточности кровообращения; наличие аритмии с недостаточностью кровообращения, наличие клинических (УЗ) признаков остро развившей сяпатологии клапанного аппарата; наличие остро развившихся "сердечных" отеков и/илинеонкологического асцита: акроцианоз при нормальной газообменной функции легких; смещение сегмента ST на ЭКГ> 1 мм. Любые ЭКГ - признаки очаговых изменений миокарда; первые 7суток после любой кардиохирургической операции. | отсутствие сердцебиения и/или пульса на магистральных артериях независимо от картины ЭКГ; гипотензия(Адсист< 60 мм рт.cт.), несмотря на кардиотропную поддержку; любые показатели, для поддержания которых требуется вспомогательное кровообращение или внутриаортальная баллонная контрпульсация; необходимость в проведении сердечно-легочной реанимации. Кардиогенный шок, тампонада сердца. | ||||
Терапия | Кардиотропная терапия: витамины группы В, С, кокарбоксилаза, рибоксин, панангин, поляризующая смесь, нитраты пролонгированного действия √ кардикет, коррекция аритмии. Консультация терапевта. Контроль ЭКГ ежедневно. | То же + при острой сердечной недостаточности применение бета-миметиков √ добутрекса, дофамина, глюкокортикойдов, стимуляция диуреза лазиксом, ограничение инфузии до 200-400 мл/сутки, коррекция аритмии вплоть до электрокардиостимуляции при А-V блокаде. Консультация кардиолога. При стабилизации √ УЗ исследование сердца. | Инотропная поддержка + вазопрессоры, сердечно-лёгочно-церебральная реанимация. | |||||
Система |
Удовлетворитель-ная |
Компенсированная недостаточность |
Декомпенсированнная недостаточность |
Несостоятельность |
||||
Функция сосудов | гемодинамика стабильная. Клинических признаков нарушений периферической микроциркуляции нет (симптом белого пятна при надавливании менее 30 с). | АДсист.
поддерживается более 80 мм рт.
ст. (при удовлетворительном
объеме циркулирующей крови (ОЦК) и сердечном
выбросе) введением
глюкокортикойдов или
минимальными дозами
вазопрессоров - допамин 5-7 мкг/кг
мин. При осложнениях
беременности √ гестозе:
АДдиаст. 80-90 мм рт.ст. Имеются умеренные
признаки нарушений
микроциркуляции: бледность (без
анемии) кожных покровов,
мраморность, умеренный
цианоз/акроцианоз
(не связанный с острой сердечной
недостаточностью (ОСН) или острой
дыхательной недостаточностью (ОДН)), умеренная пастозность
нижних конечностей и/или отлогих мест. При
артериальной гипертензии
Адсист. 150-170 мм рт. ст., АДдиаст. 80-90 мм рт.ст. |
Адсист. поддерживается на уровне 60≈80 мм рт. ст. инфузией катехоламинов. При гестозе √ АДдиаст. 90-110 мм рт.ст. Выраженные нарушения микроциркуляции √ диффузный цианоз, не связанный с ОСН или ОДН. При артериальной гипертензии АДсист. > 170 мм.рт.ст. | АДсист< 60 мм рт. ст. на фоне инфузии вазопрессоров. При гестозе: АДдаст. > 110 мм рт.ст. При артериальной гипертензии Адсист.> 200 мм рт.ст. | ||||
Терапия |
Обязательно применение вазопрессоров: адреналина,норадреналина , допмина и глюкокортикойдов. При артериальной гипертензии √ гипотензивная терапия (но-шпа, дибазол, магния сульфат, клофелин, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и др.) | То же + при гипотонии показана ИВЛ. При артериальной гипертензии терапия вплоть до применения нитратов. | То же |
Система |
Удовлетворительная |
Компенсированная недостаточность |
Декомпенсированнная недостаточность |
Несостоятельность |
Функция дыхания |
все (доступные для измерения) показатели функции дыхания и газового состава крови в пределах нормы. | основные показатели газового состава крови PaО2в пределах нормы пли не достигают границ, требующих ИВЛ но А. П. Зильберу , в том числе прии нгаляции О2 через носовой катетер или маску, независимо от механизмов компенсации (одышка, гемоконцентрация, тахикардия, изменения гемодинамики и микроциркуляции, изменения КЩС). Рентгенологически: отсутствие очаговых затемнений или долевая пневмония, усиление легочного рисунка. Гидроторакс менее 1000 мл. | показания к переводу на ИВЛ по А. П. Зильберу: дыхательный объем менее 5 мл/кг; частота дыханий более 35 в мин; ЖЕЛ менее 15мл/мг, объем форсированного выдоха менее 10 мл/кг; растяжимость легких≈грудной клетки (комплайнс) менее 0,3мл/кПа; общее дыхательное сопротивление более 1,4 кПа/(л∙ с); работа дыхания более 3кгм/ мин; ДПМ/ДО более 0,6; альвеолярный шунт более 20% минутного объема крови (МОК): сила вдоха из замкнутой маски менее 2,5кПа; окклюзионное давление Р100 более 0,42 кПа; рН крови менее 7,2; РаО2 менее 60 мм рт. ст. при дыхании воздухом или менее 80 мм рт. ст. при ингаляции 100% О2; рСО2> 55 мм рт. ст.; альвеолярно-артериальное различие рО2 при ингаляции О2 в течение 10 мин более 450 мм рт. ст. Ренгенологически: двухсторонние очаговые затемнения, тотальный ателектаз одного лёгкого, гидроторакс более 1000 мл, бронхоплевральный свищ, напряжённый пневмоторакс. | pО2 <50 мм рт. ст. или рСО2>50 мм рт. ст. при ИВЛ чистым 02 и любых режимах ИВЛ |
Терапия |
Симптоматическая терапия (основного заболевания) ингаляция кислорода | Абсолютные показания к ИВЛ. Санация трахео-бронхиального дерева. Антибактериальная терапия | То же + специальные режимы ИВЛ |
Система |
Удовлетворительная |
Компенсированная недостаточность |
Декомпенсированнная недостаточность |
Несостоятельность |
Функция печени | размеры печени нормальные, показатели билирубина,аспаратат- и аланинаминотрансферазы(АсАТ и АлАТ) в пределах нормы, отношение АсАТ/АлАТ равно 1,0-1,3. | острое увеличение размеров печени (более чем на 2 см), билирубин 50≈100ммоль/л, АлАТ 1≈5ммоль/ (ч ∙л), АсАТ/АлАТ 0,5-1,0. | билирубин 100≈300 ммоль/л (при отсутствии препятствия оттоку желчи); повышение билирубина более 20 ммоль/л в 1сут; АлАТ>5 ммоль/(ч-л), умеренные проявления печеночной энцефалопатии и гепатоассоциированного геморрагического диатеза, увеличение размеров печени более чем на 3 см в 1 сут. | билирубин более 300 ммоль/л (при отсутствии препятствия оттоку желчи); АлАТ> 10 ммоль/(ч-л): повышение билирубина более 50 ммоль/л в 1 сут, печеночная кома, кровотечение, вызванное гепатоассоциированной патологией гемостаза. ПТИ <50%. |
Терапия |
Гепатопротекторы: эссенциале, липостабил, витамины группы В, С, Е, викасол, дицинон, глюкозо-калиевые смеси, лактулоза, карсил, гептрал, липоевая кислота, глутаминовая кислота, ингибиторы протеаз, глюкокортикойды, актовегин. | То же + заместительная терапия (плазма, альбумин, гемотрансфузия, аминокислотные смеси) Показан плазмаферез. Антибактериальаня терапия. Иммуноглобулины. | То же + ИВЛ |
Система |
Удовлетворительная |
Компенсированная недостаточность |
Декомпенсированнная недостаточность |
Несостоятельность |
Функция почек | показатели минутного (почасового, суточного) диуреза, электролитов, мочевины, креатинина крови, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции в пределах нормы. | лабораторные и функциональные показатели почек на фоне диуретической терапии в пределах нормы или не превышают следующие пределы: диурез не менее 500мл/сут; мочевина не более 15 ммоль/л; креатинин не более 0,300 ммоль/л; Калий не более 4,5 ммоль/л. | диурез 200≈500 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500≈1000мг/сут), мочевина 15≈30 ммоль/л; креатинин 0,300≈0,800 ммоль/л; Калий 4,5≈6,5 ммоль/л. | диурез< 200мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500≈ 1000мг/сут), мочевина более 30 ммоль/л: прирост мочевины более 5 ммоль/л в 1сут;креатинин более 0,800 ммоль/л; Калий> 6,5 ммоль/л; удельный вес мочи менее 1010 независимо от диуреза на фоне стабильно повышенной или увеличивающейся концентрации уремических эндотоксинов; прогрессирующие признаки уремии. |
Терапия | Ликвидация преренальных причин олигурии, стимуляция диуреза лазиксом до 200-500 мг/сутки | Ограничение инфузии до 600 мл. Показана ультрафильтрация или гемодиализ | То же |
Система |
Удовлетворитель-ная |
Компенсированная недостаточность |
Декомпенсированнная недостаточность |
Несостоятельность |
Функция поджелудочной железы |
отсутствие клинических и лабораторных признаков патологического процесса в поджелудочной железе. Показатели амилазы и глюкозы крови и мочи в пределах нормы. | клинические или УЗИ-признаки острого панкреатита (не панкреонекроза) при нормальных показателях амилазы крови и мочи. Наличие секреторной недостаточности поджелудочной железы, компенсируемой приемом ферментативных препаратов. Наличие внутрисекреторной недостаточности, компенсируемой диетой, приемом антидиабетических препаратов или инсулином. | наличие гиперамилаземии или гиперамилазурии на фоне клинических или УЗИ-признаков острого панкреатита или очагового панкреонекроза. Наличие декомпенсированного инсулинзависимого сахарного диабета. Наличие сформированного или формирующегося панкреатического свища с отделяемым до 500 мл/сут. | наличие тотального геморрагического или жирового панкреонекроза вне зависимости от амилаземии или амилазурии. Состояние после панкреатэктомии (пожизненно). Наличие сформированного панкреатического свища с оделяемым более 500 мл/сут или несформированного панкреатического свища. |
Терапия |
Панкреатин, фестал, карсил, диета | То же + ингибиторы протеаз. Антибактериальная терапия. Инсулинотерапия. | То же + сандостатин. Показан плазмаферез Хирургическая коррекция |
Система |
Удовлетворительная |
Компенсированная недостаточность |
Декомпенсированнная недостаточность |
Несостоятельность |
Функция ЖКТ | отсутствие каких-либо заболеваний, травм, операций на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и проявлений их последствий. | наличие диареи с частотой стула до 4 раз в сутки без водно-электролитных нарушений; 1-е сутки после операций на органах брюшной полости без вскрытия просвета полых органов, исключая аппендэктомию; состояние после операций с вскрытием просвета полых органов после восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. | наличие диареи или рвоты более 4 раз в сутки или менее, но на фоне обусловленных ими водно-электролитных нарушений; наличие отделяемого по желудочному зонду более 1000 мл/сут; состояние после операций на органах брюшной полости до восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (появления перистальтики); наличие инфекционного или воспалительного заболевания ЖКТ с лихорадкой и/или воспалительными изменениями со стороны крови. | наличие кровоточащих острых язв или эрозий ЖКТ: наличие тон-кокишечного свища; наличие несформированного толстокишечного свища; 1-е сутки после операций на органах брюшной полости с вскрытием просвета полых органов; наличие перитонита или внутрибрюшного абсцесса вследствие ренения или перфорации ЖКТ; наличие несостоятельности любого шва или анастомоза полых органов; наличие бактериологически подтвержденной бактериемии, этиологически связанной с патологией ЖКТ. |
Терапия |
Инфузионная терпаия кристаллойдов, глюкозы, аминокислоты. Возможно зондовое питание. Антибактериальная терапия | Инфузионная терапия соответственно потерям и водно-электролитным нарушениям, стимуляция моторики ЖКТ (прозерин, клизма, электростимуляция, эпидуральная блокада). Антибактериальная терапия (цефалоспорины+аминогликозиды). Зондовое питание | Гемостатическая терапия: Н2- блокаторы(гистодил, зантак, квамател в/в и энтерально), омепразон, м-холиноблокаторы (атропин, платифиллин), альмагель, де-нол. Заместительная терапия (плазма, гемотрансфузия). Инфузионная терапия соотвественно потерям. Антибактриальаня терапия √ цефалоспорины 2-3 пок.+ аминогликозиды+ метронидазол. Деконтаминация ЖКТ. Эпидуральная блокада. Ингибиторы протеаз . При перитоните √плазмаферез. |
Система |
Удовлетворитель-ная |
Компенсированная недостаточность |
Декомпенсированнная недостаточность |
Несостоятельность |
Функция гемостаза |
нет клинических и лабораторных признаков ДВС-синдрома. Количество тромбоцитов более 150*109, фибриноген более 2 г/л, этаноловый тест отрицательный или слабовыраженный, ПТИ более 80%, фибринолиз не активирован. время свёртывания 5-10 мин. | гипер-или гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома или гемодилюционная коагулопатия при отклонении любого из параметров гемостазиограммы по модулю в пределах 20≈50% от границ нормы, но без тромботических или геморрагических клинических проявлений. Количество тромбоцитов 100-150*109, фибриноген 1,5-2 г/л, положительные тесты паракоагуляции: этаноловый, протаминсульфатный, ортофенонтролиновый, ПТИ 50-80%, активация фибринолиза | отклонение любого из параметров гемостазиограммы более чем на 50% от нормы или наличие тромботических или геморрагических проявлений, связанных с патологией системы гемостаза. Количество тромбоцитов менее 100*109, фибриноген менее 1,5 г/л, ПТИ менее 50%, время свертывания более 10 мин, резко положительные тесты паракоагуляции, активация фибринолиза. | Наличие коагулопатического кровотечения. Кровь не сворачивается. Количество тромбоцитов менее 50*109. |
Терапия |
Лечение основного заболевания. Допустима инфузия плазмы | Заместительная терапия: плазма, гемотрансфузия, концентраты (тромбоцитарная масса, криопреципитат) Ингибиторы протеаз. Хирургическая остановка кровотечения | То же + ИВЛ |
Система |
Удовлетворитель-ная |
Компенсированная недостаточность |
Декомпенсированнная недостаточность |
Несостоятельность |
Воспалительная реакция |
Отсутствие гнойно-септических очагов. Температура тела менее 380. Лейкоцитоз 4-12*109 без палочкоядерного нейтрофильного сдвига и лимфопении. | Наличие одиночного гнойного очага без системного воспалительного ответа. Лекоцитоз 4-12*109 палочкоядерные нейтрофилы 4-10% без лимфопении. Однократный подъем температуры более 380. | системный воспалительный ответ при любом количестве и локализации гнойных очагов. Лейкоцитоз более 12 или менее 4*109, наличие незрелых форм > 10%, лимфопения, температура более 380 или менее 360, одышка более 20 в мин, тахикардия более 90 уд. в мин. Сепсис. | клиника септического шока: АДсист < 80 мм рт.ст., необходимость применения вазопрессоров. |
Терапия |
Ликвидация очага инфекции. Антибактериальаня терапия : цефалоспорины 2 пок.+ аминогликозиды, цефалоспорины 3 пок. | То же + плазма, иммуноглобулины, метронидазол. Ингибиторы протеаз. Возможен перевод на ИВЛ. Гепарин, фраксипарин. НСПВС (аспирин) | То же +
вазопрессоры (допмин,
адреналин,норадреналин) +
инфузионная терапия. Не менее 2-х
антибиотиков √ цефалоспорины 3
пок+ аминогликозиды +
метронидазол. Карбопинемы (тиенам,
меронем) Притивогрибковые
средства (дифлюкан). Абсолютно показана ИВЛ |
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ ПО ШКАЛЕ ГЛАЗГО
Признак |
Баллы |
Открывание глаз | |
Произвольное |
4 |
На обращенную речь |
3 |
На болевой раздражитель |
2 |
Отсутствует |
1 |
Словесный ответ | |
Ориентированная полная |
5 |
Спутанная речь |
4 |
Непонятные слова |
3 |
Нечленораздельные звуки |
2 |
Речь отсутствует |
1 |
Двигательная реакция | |
Выполняет команды |
6 |
Целенаправленная на боль |
5 |
Нецеленаправленная на боль |
4 |
Тоническое сгибание на боль |
3 |
Тоническое разгибание на боль |
2 |
Отсутствует |
1 |
Сумма баллов |
Традиционные термины |
15 |
ясное сознание |
13-14 |
оглушение |
9-12 |
сопор |
4-8 |
кома |
3 |
глубокая кома или смерть мозга |