ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Снижению неонатальной смертности от управляемых причин, а также инвалидизации новорожденных способствует система неотложной неонатологической помощи.

Основными компонентами ее являются: организационная структура, соединяющая воедино этапы квалифицированной и специализированной помощи; информационное пространство, обеспечивающее "единый язык" диалога между врачами специализированных центров и врачами ЛУ региона; система массового повышения квалификации всех специалистов, оказывающих неотложную помощь новорожденным и стандартизация лечебно-диагностических мероприятий, тактических решений и материального оснащения в соответствии с задачами, стояшими перед службой на данном этапе оказания неотложной неонатологической помощи.

I. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА

Включает в себя родильные дома (отделения), службу реанимации и интенсивной терапии, оказывающие неотложную неонатологическую помощь, а также отделения патологии новороржденных (или койки в общепедиатрических отделениях) для выхаживания и реабилитации больных детей.

По возможностям оказания помощи все ЛУ региона делятся на 5 уровней реанимационной неонатологической помощи (УРНП). Первые три соответствуют первому уровню помощи по общепринятой классификации. 4-й и 5-й уровни соответствуют 2 и 3 уровням общепринятой классификации. Помощь на 1-3 уровнях соответствует первой врачебной и квалифицированной помощи, ограничена по объему и времени, объем лечебно-диагностических мероприятий регламентирован стандартами интенсивной терапии, принятыми в данном регионе. На 4 и 5-м уровнях помощь носит характер специализированной, но на 4-м ограничена по объему лечебных и диагностических мероприятий. ЛУ 5-го уровня (перинатальные и неонатальные центры) выполняют мероприятия специализировааной помощи в полном объеме, не регламентированном по времени.

Потребность в койках неонатальной реанимации как в отделениях интенсивной терапии, так и в родильных дамах может определяться следующими способами:

Число осложненных родов

а) К-во коек = ----------------------------------

Среднее пребывание б-го на койке

 

Число родов

б) К-во коек = ------------

500

Реанимационная помощь новорожденным в период адаптации должна оказываться как в родильных домах, так и отделениях реанимации и интенсивной терапии.

В родильных домах 1 и 2-го уровней, не имеющих круглосуточной реанимационной службы, должны быть организованы палаты интенсивной терапии (ПИТ) на 1-2 койки, где пациентам будет проводиться интенсивная терапия силами неонатолога, анестезиолога-реаниматолога рбщего профиля, акушера или педиатра в период ранней адаптации до стабилизации состояния и перевода ребенка силами реанимационной неонатологической бригады в специализированный центр.

В родильных домах 3 и 4 уровней в этот период интенсивная терапия должна проводиться в ПИТ роддомов, при наличии организации работы квалифицированных неонтологов в круглосуточном режиме.

Если такой возможности нет, то дети, после стабилизации состояния в период ранней адаптации в ПИТ родильного дома, переводятся для дальнейшего лечения в ОРИТ общего профиля (ЛУ 3-го уровня) или в общепедиатрические ОРИТ (в ЛУ 4-го уровня).

Наличие ПИТ во всех родильных домах является обязательным вне зависимости от лечебно-эвакуационной схемы, принятой в данном ЛПУ!

Связь между этапами неотложной неонатологической помощи о осуществляется с помощью реанимационно-консультативного центра для новорожденных (РКЦН). Основными задачами РКЦН являются:

- оказание неотложной лечебно-консультативной неонатологической помощи в ЛУ региона и транспортировка пациентов в специализированные центры;

- oперативный анализ тактических и лечебно-диагностических ошибок в реальном масштабе времени;

- управление системой неотложной помощи новорожденным с проведением организационных мероприятий, направленных на повышение уровня неотложной неонатологической помощи ЛУ с учетом местных условий;

- внедрение системы непрерывного повышения кадров по неотложной неонатологии.

Структура РКЦН.

При работе РКЦН в условиях большого региона (с числом консультируемых больных более 500 в год) подразделением должен руководить врач высокой квалификации, способный оказывать лечебно-консультативную помощь в полном объеме и принимать правильные тактические решения. Кроме того, данный рукoводитель должен проводить организационно-методическую работу по совершенствованию службы неотложной неонатологии в регионе и координировать деятельность ЛУ региона и специализированных центров. При небольшом объеме работы РКЦН эти функции может выполнять заведующий отделением неонатальной реанимации.

1. В диспетчерской, желательно, с использованием автоматизированной угрозометрической консультативной системы силами врачей РКЦН осуществляется дистанционная консультативная помощь. (При необходимости для этих целей привлеваются врачи других специальностей). Диспетчер проводит регистрацию консультируемых больных, обеспечивает оснащенность транспортной бригады.

2. Реанимационно-консультативная бригада.

Кадровый состав: врач-неонатолог-реаниматолог, фельдшер.Осуществляет лечебно-консультативную работу в ЛУ региона, транспортировку новорожденных из ЛУ в специализированные центры. Для этой цели используется автотранспорт (радиус действия до 250 км), авиатринспорт. Для транспортировки пациентов в состоянии компенсации при большом потоке госпитализируемых больных можно создавать бригады из медицинских сестер, владеющих знаниями и навыками по реанимации, мнтенсивной терапии новорожденных и их транспортировке.

3. Учебно-методический центр. Силами врачей РКЦН, специализированных неонатальных центров, преподавателей кафедр ВУЗов (при их наличии) проводится массовое обучение врачей неонатологов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов общего профиля, педиатров и акушеров, а также среднего медперсонала ЛУ основам основам неонатальной реанимации. Лучше если для этой работы из РКЦН выделяются специально подготовленные врачи.

II. ИНФОРМАЦИОННОЕ ПРОСТРАНСТВО

С целью диагностики и выбора лечебной тактики в России уже долгое время применяются в виде бумажных носителей формализованные информационные бланки ФИБ-015, разработанные в Санкт-Петербурге, позволяющие на основании формализованных данных анамнеза и состояния трех основных жизненно важных систем - ЦНС, дыхания и кровообращения, определить тяжесть состояния больного и принять правильное тактическое решение. Компьютеризированная медицинская экспертная система (МЭС) "ЭКСПОРТ-Н", созданная на базе ФИБ-015, позволяет дополнительно к указанным возможностям с высокой точностью прогнозировать динамику течения заболевания. Более широкие возможности имеет МЭС "ДИНАР-2 НЕО", созданная группой авторов из Екатеринбурга и Санкт-Петербурга. Диагностика угрожающих состояний в ней ведется на основании нарушений всех жизненно важных функций организма с выделением ведущего патологического синдрома и учетом анамнеза матери и новорожденного. Автоматизирована система принятия тактических решений, которые принимаются на основании многофакторного анализа ситуации, учитывая не только тяжесть заболевания, но и динамику его течения, адекватность проводимой терапии и возможности ЛУ по диагностике и лечению больного. Кроме того, в системе формируется база данных, на основании которой можно проводить анализ работы РКЦН и лечебных учреждений региона в реальном масштабе времени. Имеется возможность создания блока справочной информации о возможностях стационаров по оказанию помощи, методах диагностики, лечения и др. На базе данной системы создана МЭС "ДИНАР-РОДДОМ", в которой, помимо вышеуказанных функций, решается задача стандартизации ведения истории болезни, что облегчает раюоту врача по обработке информации и ее анализу. Это является важной предпосылкой к созданию единого информационного пространства.

III. СИСТЕМА НЕПРЕРЫВНОГО ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

Учитывая необходимость круглосуточного оказания адекватной состоянию больного реанимационной помощи в учреждениях родовспоможения любого уровня и отсутствие круглосуточного работы неонатолога в ЛУ с УРНП 1-3, возникает потребность в массовом обучении всех врачей и средних медработников, принимающих участие в лечении новорожденных основам: реанимации новорожденных в родовом зале, уходу и наблюдению за пациентами, респираторной, кардиоваскулярной и инфузионно-трансфузионной терапии. Это является основной задачей РКЦН по данному разделу его работы. Обучение проводится по единым программам постоянно. Постоянно осуществляется контроль знаний путем тестового контроля и демонстации обучаемыми практических навыком. Результаты обучения учитываются при аттестации специалиста.

Кроме того, частые контакты врачей региона с врачами специализированных центров с применением формализованного языка диалога также приводят к повышению квалификации специалистов на местах.

III. СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ

Стандартизация лечебно-диагностических мероприятий, тактитактических решений и оборудования приводит к улучшению результатов лечения и необходима особенно в ЛУ с УРНП 1-2. Она выражавыражается в виде лечебно-диагностических алгоритмов и стендартов, созданных и узаконенных на уровне региона и имеющихся в каждом ЛУ.

ХАРАКТЕРИСТИКА УРОВНЕЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ НЕОНАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Различают 5 уровней ЛУ по возможностям оказания неотложной помощи новорожденным. Оценка проводится по следующим признакам:

ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ

Тип ЛУ: Участковая больница, ЦРБ малой мощности. Структурные подразделения: Родильное отделение (койки).

Кадры: Должности неонатолога в штатном расписании нет. Неотложную помощь оказывают врач-акушер, другие врачи, примающие роды, акушерки.

Объем оказания помощи:

Аппаратура и оборудование, обязательные:

Лабораторная диагностика:

Тактические мероприятия:

ВТОРОЙ УРОВЕНЬ

Тип ЛУ: ЦРБ, ГБ.

Сруктурные подразделения: родильный дом (отделение).

Кадры: неонатолог (0,5-1,0 ставка с вызовом на роды. Круглосуточный сестринский пост в палате новорожденных.

Анестезиолог-реаниматолог общего профиля (по вызову).

Неотложную помощь оказывают: неонатолог, анестезиолог-реаниматолог, акушер, педиатр, акушерки, сестры палаты новорожденных, сестры-анестезистки.

Объем оказания помощи:

Аппаратура и оборудование, обязательные:

Диагностика угрожающих состояний: информационное обеспечение: ФИБ-015; лабораторная диагностика: общий анализ крови, общий анализ мочи, время свертывания крови, анализ ликвора, общий белок, билирубин, сахар, мочевина крови.

Тактические мероприятия:

ТРЕТИЙ УРОВЕНЬ

Тип ЛУ: ЦРБ, ГБ.

Структурные поздазделения: родильный дом (отделение), ПИТ РАО общего профиля.

Кадры: Неонатолог (1 ставка) с вызовом на роды. Круглосуточный сестринский пост в палате новорожденных. Анестезиолог-реаниматолог общего профиля круглосуточно.

Неотложную помощь оказывают: неонатолог, анестезиолог-реаниматолог, акушер, педиатр, акушерки, сестры палаты новорожденных, сестры ПИТ РАО.

Объем оказания помощи:

Аппаратура и оборудование: обязательные:

Диагностика угрожающих состояний:

Тактические мероприятия:

ЧЕТВЕРТЫЙ УРОВЕНЬ

Тип ЛУ: ГБ.

Структурные подразделения: родильный дом, педиатрическое отделение реанимациии и интенсивной терапии.

Кадры: круглосуточный пост неонатологов, круглосуточный сестринский пост в палате новорожденных роддома, анестезиолог-реаниматолог детский или общего профиля круглосуточно, экпресс-лаборанты и рентген-лаборант - круглосуточно.

Неотложную помощь оказывают: неонатологи, детские анестезиологи-реаниматологи, сестры палат новорожденных, сестры ПИТ роддома и отделения реанимации и интенсивной терапии.

Объем оказания помощи:

Аппаратура и оборудование, обязательные:

Диагностика угрожающих состояний:

Тактические мероприятия:

ПЯТЫЙ УРОВЕНЬ

Тип ЛУ: Перинатальные центры, многопрофильные детские больницы с отделениями реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделениями патологии новорожденных.

Структурные подразделения: родильгые отделения центра, ПИТ ОРИТ новорожденных.

Кадры: круглосуточно: неонатологи, анестезиологи-реаниматологи-неонатологи; сестры палат ПИТ ОРИТ, палат новорожденных; врачи и лаборанты экспресс-лаборатории и отделений лучевой диагностики круглосуточно; врачи-лаборанты экпресс-лаборатории круглосуточно. Врачи-узкие специалисты (днем).

Неотложную помощь оказывают: неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, сестры отделений новорожденных, сестры ОРИТ новорожденных, врачи-консультанты.

Объем оказания помощи:

Аппаратура и оборудование: обязательные:

Диагностика угрожающих состояний:

Тактические мероприятия:

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ

Санитарная норма площади на 1-койку новорожденного составляет 4,5 м2. Кроме того, следует предусмотреть резервные палаты для больных и помещения для стерилизации и хранения аппаратуры и оборудования.

Каждая койка в отделении реанимации и интенсивной терапии или ПИТ должна быть оснащена тайм-циклическим респиратором, мониторной системой (пульсовой оксиметр должен быть на каждую койку), достаточным количеством устройств для непрерывного введения жидкости (не менее 3-х на койку). Отделение должно иметь достаточное количество кювезов и открытых реанимационных систем, число которых должно определяться мощностью и возрастным профилем его. Запас расходного материала определяется одноразовым использованием единицы последнего.

Качество и количество аппаратуры, оборудования и расходного материала определяется коечной мощностью подразделения ИТ и задачами его на данном этапе УРНП, т.е. количеством и качеством мест для реанимации и интенсивной терапии новорожденных, необходимых для данного лечебного учреждения.

КОМПЛЕКТ АППАРАТУРЫ, ОБОРУДОВАНИЯ И МЕДИКАМЕНТОВ НА ОДНО МЕСТО РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ (УРНП-1)

1. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МИКРОКЛИМАТА:

2. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ АСПИРАЦИИ:

3. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ, CPAP, ИВЛ:

4. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ:

5. МЕДИКАМЕНТЫ:

6. ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ:

7. ПРОЧЕЕ:

8. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ:

ВТОРОЙ УРОВЕНЬ (УРНП-2)

1. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МИКРОКЛИМАТА:

2. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ АСПИРАЦИИ:

3. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ, CPAP, ИВЛ:

4. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ:

5. МЕДИКАМЕНТЫ:

6. ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ:

7. ПРОЧЕЕ:

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

ТРЕТИЙ УРОВЕНЬ (УРНП-3)

1. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МИКРОКЛИМАТА:

2. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ АСПИРАЦИИ:

3. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ, CPAP, ИВЛ:

4. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ:

5. МЕДИКАМЕНТЫ:

6. ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ:

7. ПРОЧЕЕ:

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

ЧЕТВЕРТЫЙ УРОВЕНЬ (УРНП-4)

1. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МИКРОКЛИМАТА:

2. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ АСПИРАЦИИ:

3. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ, CPAP, ИВЛ:

4. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ:

5. МЕДИКАМЕНТЫ:

6. ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ:

7. ПРОЧЕЕ:

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

ПЯТЫЙ УРОВЕНЬ (УРНП-5)

1. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МИКРОКЛИМАТА:

- кювез

2. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ АСПИРАЦИИ:

3. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ, CPAP, ИВЛ:

4. ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ:

5. МЕДИКАМЕНТЫ:

6. ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ:

7. ПРОЧЕЕ:

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Обследование

- R-графия, эхография, гемостазиограмма, эндотоксикограмма, КОС, основные параметры белкового, водно-электролитного, углеводного и жирового обмена, микробиологический мониторинг за колонизацией кожи, слизистых, крови, мочи, кала, аппаратуры, оборудования и инвентаря; иммунограмма.

ПРИМЕЧАНИЕ

На 6-9 мест реанимации и ИТ должны быть высокочастотные респираторы струйного и (или) осцилляторного типа