Гестоз с преимущественным поражением легких - РДСВ (acute respiratory distress syndrome -ARDS)

Отек легких при гестозе следует рассматривать как крайнее проявление респираторного дистресс-синдрома взрослых - РДСВ (Mabie W.C.,1992, Papadakos P.J.,1993, Ulrich S.,1996, Martinez de Ita A.L.,1998). К клинике гестоза тяжелой степени присоединяется одышка смешанного характера, акроцианоз, влажные хрипы в легких, пенистая мокрота изо рта, кашель, повышение ЦВД, увеличение печени. Как правило, РДСВ осложняет течение HELLP-синдрома, кровопотери на фоне гестоза, печеночно-почечной недостаточности, гнойно-септических осложнений.

Причинами отека лёгких могут быть:

ПОВЫШЕНИЕ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ГИДРОСТАТИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ:

  1. Повышение давления в левых отделах сердца (пороки сердца, артериальная гипертензия, феохромоцитома, тиреотоксикоз гиперволемия, аритмии, перикардит, кардиомиопатия).
  2. Повышение давления в легочных венах (окклюзия, врождённые аномалии, фиброзирующий медиастинит).
  3. Высотный отек.
  4. Нейрогенный отек (ЧМТ, судороги, острое сосудистое поражение).

СНИЖЕНИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ГИДРОСТАТИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ:

  1. Механическая вентиляция.
  2. ПДКВ.
  3. Разрушение сурфактанта.
  4. Расправление спавшегося лёгкого.
  5. Острая обструкция дыхательных путей.

СНИЖЕНИЕ ОНКОТИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ

(менее 20 мм рт. ст.)

СНИЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ДРЕНАЖА

Можно выделить на основе клинико-лабораторных и рентгенологических данных следующие стадии РДСВ:

1 - фаза повреждения. Явных клинических и лабораторных признаков не имеет. Это стадия формирования гестоза и его прогрессирования.

11 - нарастание дыхательной недостаточности . Одышка, гипоксемия 80 - 70 мм рт. ст., гипокапния, но нет явной гипоксии. Pентгенологически - расширение корней легких и усиление легочного рисунка. Имеются единичные очаговые затемнения без тенденции к слиянию. Показана активная респираторная помощь - ИВЛ.

111 - прогрессирующая дыхательная недостаточность. Выраженная одышка, артериальная гипертензия, тахикардия. Развиваются гипоксемия менее 60 мм рт. ст. и гипокапния. При кислородотерапии положительного эффекта нет. Повышается бронхиальная секреция. Явные признаки синдрома ДВС крови. В легких сухие и влажные хрипы. Рентгенологически - очаговые затемнения во всех отделах, склонные к слиянию.

Абсолютно показана ИВЛ.

1У - терминальная. . Сопровождается нарушением сознания, ишемией миокарда с развитием альвеолярного отека легких. Выраженная гипоксемия сочетается с гиперкапнией. Развиваются артериальная гипотония, олигурия, метаболический ацидоз. Рентгенологически - картина субтотального или тотального затемнения в легких.

Абсолютно показана ИВЛ.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

  1. Венепункция или катетеризация центральной вены.
  2. Перевод на аппаратную ИВЛ в условиях тотальной миорелаксации в режиме нормовентиляции (рСО2 -30-40 мм рт.ст)с ПДКВ + 5 см вод.ст, режим CMV, FiO2 -50-60%, вдох/выдох -1:2, 1:1.
  3. Катетеризация мочевого пузыря.

Рис. Рентгенологическая картина отёка легких

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

  1. R-графия легких.
  2. Общий анализ мочи - оценка протеинурии.
  3. Общий белок и его фракции - концентрация альбумина.
  4. ЦВД.
  5. ЭКГ.
  6. Натрий, калий.

При возможности необходимо определить:

  1. Осмолярность плазмы, мочи.
  2. Параметры системы гемостаза.
  3. КЩС и газы крови.

МОНИТОРИНГ

  1. Неинвазивное АД
  2. ЧСС
  3. Пульсоксиметрия
  4. ЭКГ
  5. Температура тела

Рис. 2. Показатели давления в правых отделах сердца и легочной артерии по мере продвижения катетера Сван-Ганца.

Именно развитие отека легких является показанием для катетеризации легочной артерии и измерения давления заклинивания (ДЗЛА). Проведение интенсивной терапии, особенно инфузионной, проводится под контролем ДЗЛА.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ:

1. Гипотензивная терапия направлена на снижение преднагрузки и начинается с приема нитроглицерина 1 таб. под язык через 15 мин, затем нитропруссид натрия капельно под мониторингом АД. Показано применение простенона 1 мг капельно в/в, допмин 3-5 мкг/кг в мин микроструйно. Допмин применяется, исходя из его следующих гемодинамических эффектов (табл.).

Скорость инфузии нитроглицерина и допмина регулируется таким образом, чтобы артериальное давление оставалось в пределах 130-150/80-90 мм рт. ст.

 

Гемодинамические эффекты допмина в зависимости от дозы.

Доза, мкг/кг мин

Э ф ф е к т

2-5

Расширение почечных и мезентериальных сосудов

5-10

Бета-стимулирующий эффект на сердце, снижение ОПС, расширение сосудов почек

10-20

Положительный инотропный эффект, тахикардия, повышение АД (стимуляция альфа-адренорецепторов)

20-30

Резкая тахикардия, спазм сосудов, повышение АД

2. При переводе на ИВЛ вводный наркоз бензодиазепинами и ГОМК, наpкотическими анальгетиками, миоплегия достигается антидеполяризующими миорелаксантами: ардуан 0,05 мг/кг (тракриум 0,5 мг/кг).

3. Инфузия: кристаллойды 200 мл под контролем ЦВД и диуреза ( не менее 50 мл/ч).

4. Мембраностабилизаторы.

5. Стимуляция диуреза лазиксом и эуфиллином.

6. KCl 3% 100 мл на 10% глюкозе медленно.

7. Учитывая быстрое присоединение пневмонии, - раннее применение антибиотиков (кейтен, роцефин,тиенам).

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ:

  1. АДсист. не более 140, а АДдиаст. не более 90 мм рт. ст. эукинетический или гипердинамический тип кровообращения ЦВД не более 150 мм вод. ст.
  2. Розовые кожные покровы.
  3. Диурез более 50 мл/ч .
  4. Общий белок более 50 г/л.
  5. Нет выделения пенистой мокроты из эндотрахеальной трубки и грубых влажных хрипов в легких.
  6. рО2 более 80 мм рт. ст., рСО2 в пределах 30-40 мм рт. ст.

После достижения положительного эффекта ставится вопрос о родоразрешении.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:

- попытка консервативного лечения (без ИВЛ) отёка лёгких, который является сочетанием двух типов отека - на фоне нормальной и повышенной сосудистой проницаемости;

- избыточное введение инфузионных сред (более 1000 мл), особенно в послеоперационном периоде.