ТРОМБОЭМБОЛИЯ В СИСТЕМУ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ - ТЭЛА

(pulmonary embolism)

Частота тромбоза глубоких вен во время беременности 0,42%, после родов - 3,5%. Материнская смертность от ТЭЛА 0,1 на 10000 родов через естественные родовые пути, а после операции кесарева сечения 1,0-1,6 на 10000 родов.

Факторы риска:

  1. Возраст более 35 лет
  2. Ожирение
  3. Гестоз
  4. Родоразрешение (особенно экстренная операция кесарева сечения)
  5. Варикозное расширение вен нижних конечностей
  6. Тромбофилии ( врожденные дефицит антитромбина 111, протеина С, S, антифосфолипидный синдром)
  7. Длительная иммобилизация
  8. Катетеризация магистральных и периферических вен
  9. Сахарный диабет
  10. Сопутствующие злокачественные образования

Источником ТЭЛА в 50% случаев служит тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента, при тромбозе глубоких вен голени риск ТЭЛА всего 1-5%.

ДИАГНОСТИКА

  • Клиника:

    Частота (в %) клинических симптомов у больных с различной локализацией легочной эмболии (В.Б. Яковлев)

    Клинические симптомы

    Локализация эмболии

    Ствол, главные ветви (n=118)

    долевые, сегментарные ветви (n=124)

    мелкие ветви (n=106)

    Сердечно-сосудистые:

    боли за грудиной

    31,4

    15,3*

    3,1*

    бледность кожных покровов

    68,6

    61,3

    46,6*

    набухание шейных вен

    32,2

    8,9*

    2,1*

    тахикардия более 90 в 1 мин

    86,5

    83,6

    61,4*

    акцент II тона над легочной артерией

    35,6

    14,5*

    13,8

    артериальная гипотензия

    34,2

    16,2*

    12,4

    нарушения ритма сердца

    38,1

    52,4*

    46,5

    увеличение печени

    11,0

    5,6

    3,2

    Легочно-плевральные:

    боли в грудной клетке

    34,7

    58,9*

    61,1

    одышка

    86,4

    69,4*

    66,8

    цианоз лица, шеи

    29,7

    20,2

    16,2

    кашель

    18,8

    48,4

    51,1

    кровохарканье

    17,6

    34,7*

    36,6

    шум трения плевры

    14,4

    39,5*

    28,7

    хрипы над легкими

    17,8

    54,0*

    52,3

    Церебральные:

    потеря сознания

    41,4

    18,5*

    -

    головокружение

    48,1

    26,2*

    14,8*

    Абдоминальные:

    боли в правом подреберье

    12,7

    11,4

    5,6*

    повышение температуры тела

    43,2

    65,3*

    51,4

    признаки венозного тромбоза нижних конечностей
    *р < 0,05

    36,4

    28,6

    30,3

  • Патогмоничных признаков ТЭЛА нет и для верификации диагноза применяется комплекс инструментальных методов исследования:

    ЭКГ :

    Частота (в %) изменений на ЭКГ при ТЭЛА в зависимости от локализации эмболии

    Изменения на ЭКГ

    Локализация эмболии

    ствол, главные ветви (n=97)

    долевые, сегментарные ветви (n=124)

    мелкие ветви (n=106)

    Признаки острой перегрузки правого желудочка

    69,0

    41,8

    11,1

    В том числе:

    SI QIII

    29,3

    9,4

     
    отрицательный ТIII, a VF

    14,3

    8,0

     
    Отрицательный ТV 1-3

    25,4

    24,4

    11,1

    P - pulmonale

    7,9

    7,0

    3,1

    Признаки острой коронарной недостаточности

    23,0

    10,4*

    -

    Нарушения ритма и проводимости:

    синусовая тахикардия

    86,5

    83,6

    61,4*

    мерцание предсердий

    5,6

    5,5

    2,1

    экстрасистолия

    24,6

    26,4

    23,2

    желудочковая тахикардия

    1,6

       
    фибрилляция желудочков

    1,6

    0,5

     
    блокада правой ножки пучка Гиса

    11,9

    6,0*

    1,1*

    полная поперечная блокада

    1,6

       
    идиовентрикулярный ритм

    0,8

       
    Отсутствовали *p < 0,05

    7,9

    17,4*

    38,0*

    Рентгенография грудной клетки:

    Частота (в %) рентгенологических изменений при ТЭЛА различной локализации

    Рентгенологические изменения

    Локализация эмболии

    ствол, главные ветви (n=96)

    долевые, сегментарные ветви (n=105)

    мелкие ветви (n=106)

    Cимптом Вестермарка

    5,2

    1,9

    -

    Высокое стояние купола диафрагмы

    16,7

    14,5

    11,7

    Признаки острого легочного сердца

    15,6

    1,9*

    -

    Расширение корней легких

    16,6

    3,8*

    -

    Плевральный выпот

    8,1

    14,6

    15,3

    Дисковидные ателектазы

    3,1

    7,6

    8,2

    Инфаркт легкого, инфарктная пневмония *p < 0,05

    17,7

    33,3

    37,4

    Выявление повышенного уровня D-димера в крови

    Более 500 мкг/л ( необходимо учитывать, что в третьем триместре беременности уровень D-димера 1,45+ 0,38 мг/л, при эклампсии - 5,62+ 1,34 мг/л):

    Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей:

    Ультразвуковое исследование сердца:

    Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:

     

    Ангиография легочной артерии:

    МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

    Манипуляции:

    1. Катетеризация периферической или центральной вены
    2. Кислородотерапия, подготовить все для перевода на ИВЛ
    3. Подготовить все для проведения сердечно-лёгочно-церебральной реанимации

    Мониторинг:

    1. Неинвазивное АД
    2. ЧСС
    3. Пульсоксиметрия
    4. ЭКГ
    5. Температура тела
    6. ДЗЛА

    Медикаментозная коррекция:

    1. Гепарин 5000 - 10000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 10-15 ЕД/кг/мин. Необходимо добиваться увеличения АПТВ в 1,5-2 раза. Продолжительность терапии гепарином - 5-7 суток. Необходимо учитывать противопоказания к применению прямых антикоагулянтов.
    2. Дезагреганты - аспирин 500-1000 мг, трентал 500-1000 мг, никотиновая кислота, компламин, тиклид.
    3. Непрямые антикоагулянты: прием начинают с 1 суток на фоне гепаринотерапии - варфарин 10 мг/сутки и проводят в таком сочетании 5-7 дней для достижения МНО - 2,5-3,5.
    4. Тромболизис: стрептокиназа в/в 250000 МЕ, затем постоянная инфузия 100000 МЕ/ч в течение суток. Во время беременности, родов и в ближайшем послеродовом периоде этот метод противопоказан ввиду опасности развития маточного кровотечения.
    5. Обезболивание: трамал, кетанов, наркотические анальгетики
    6. Вазопрессоры - допмин, и b1-адреномиметики- добутрекс
    7. Ограничить инфузионную терапию до 10-15 мл/кг сутки
    8. Инвазивные методы лечения:

    ПРОФИЛАКТИКА

    (показана при наличии факторов риска)